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西安某三甲醫(yī)院住院患者自我跌倒效能現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查問卷
您好！這是一份關(guān)于住院患者自我跌倒效能現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查問卷。您的回答對我們的研究非常重要，請根據(jù)您的實際情況如實作答。本問卷采用匿名方式進行，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析，我們將嚴格保密您的個人信息。感謝您的支持與合作！
一、一般基本資料
1. 性別
男
女
2. 年齡
＜45歲
45-59歲
60-74歲
≥75歲
3. 文化程度
小學及以下
初中
高中/中專
大專及以上
4. 住院科室
內(nèi)科
外科
老年科
骨科
婦產(chǎn)科
神經(jīng)內(nèi)科
其他
5. 住院時長
≤3天
4-7天
8-14天
≥15天
6. 入院方式
步行
輪椅
平車
攙扶入院
其他
二、跌倒相關(guān)影響因素
7. 近6個月內(nèi)是否發(fā)生過跌倒
無
有
8. 住院期間是否接受預防跌倒健康宣教
是
否
9. 日?；顒幽芰?/legend>
完全自理
部分依賴
完全依賴
10. 視力情況
正常
矯正后正常
視物模糊
失明
11. 聽力情況
正常
輕微下降
明顯下降
失聰
12. 患慢性病
高血壓
糖尿病
腦卒中
帕金森
骨質(zhì)疏松
關(guān)節(jié)疾病
冠心病
無
其他
13. 服用易致跌倒藥物
降壓藥
降糖藥
鎮(zhèn)靜安眠藥
利尿劑
止痛藥
抗凝藥
無
其他
14. 夜間起床次數(shù)
無需
1次
2次及以上
15. 對住院環(huán)境熟悉度
完全陌生
基本熟悉
非常熟悉
16. 是否參與日?；顒渝憻?/legend>
是
否
17. 照護者每日照護時長
無陪護
全天陪護
半天陪護
僅夜間陪護
三、摩氏跌倒自我效能量表(MFSE)
指導語：下面的量表是測量您在做下面的活動時，對自己不跌倒的信心有多大。0 分：一點信心也沒有，5 分：有一定的信心，10 分：有充足的信心，介于二者之間則選擇對應(yīng)數(shù)值。
18. 更衣
一點信心也沒有(
0
)
有充足的信心(
10
)
19. 準備簡單的飯菜
一點信心也沒有(
0
)
有充足的信心(
10
)
20. 沐浴
一點信心也沒有(
0
)
有充足的信心(
10
)
21. 從椅子上起落
一點信心也沒有(
0
)
有充足的信心(
10
)
22. 上下床
一點信心也沒有(
0
)
有充足的信心(
10
)
23. 應(yīng)門或接電話
一點信心也沒有(
0
)
有充足的信心(
10
)
24. 在房間里走動
一點信心也沒有(
0
)
有充足的信心(
10
)
25. 到櫥柜或抽屜拿東西
一點信心也沒有(
0
)
有充足的信心(
10
)
26. 做輕體力勞動
一點信心也沒有(
0
)
有充足的信心(
10
)
27. 簡單購物
一點信心也沒有(
0
)
有充足的信心(
10
)
28. 使用公共交通工具
一點信心也沒有(
0
)
有充足的信心(
10
)
29. 過馬路
一點信心也沒有(
0
)
有充足的信心(
10
)
30. 做輕體力園藝或晾衣服
一點信心也沒有(
0
)
有充足的信心(
10
)
31. 上下臺階
一點信心也沒有(
0
)
有充足的信心(
10
)
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