海南省五指山市60歲及以上人群房顫流行情況調(diào)查[復(fù)制】

尊敬的參與者，您好！
我們正在進(jìn)行一項關(guān)于海南省房顫情況的調(diào)查研究，歡迎您參加本研究的問卷調(diào)查。
問卷的各個部分需要您根據(jù)自己的實際情況進(jìn)行填寫。
問卷中的信息僅用于學(xué)術(shù)研究，不作他用，我們會保護(hù)好您的個人隱私，請盡管放心填寫。
非常感謝您的幫助與支持！祝您身體健康，生活愉快！
A1.1您的姓名:
A1.2您的電話:
3. A1.3您的出生年月是：_____年 ___月
A1.4您的民族是：
A2.五指山市移居狀態(tài):
A2.1 您是否每年在大致相同的時間來五指山市居住?（單選）
7. A2.1.a 您大約自哪一年開始，每年都會來五指山市居住?
自 ____ 年開始
8. A2.1.a-1 您通常每年大約在幾月份來到五指山市?在幾月份離開?（例如：1月）
通常 ____ 月到達(dá)五指山市，____ 月 離開五指山市
9. A2.1 b-1 請您回憶您近五年五指山市的居住情況。
近 5 年中（包括今年），您大約在其中幾年的時間里來過五指山市居住?（例如：只在其中 2 年來過，就填“2 年”）

近 5 年中，共在五指山市居住過 ____ 年
10. A2.1 b-2 近 5 年中，您一共大約來五指山市多少次?（同一年來多次都要算在內(nèi)）

近 5 年中，共來五指山市 ____ 次

11. A2.1 b-3 這些次數(shù)中，您每次在五指山市停留的時間平均大約有多長?

平均每次停留約 ____ 個月
A3.文化程度:
A4.婚姻狀況:
A5.1   家庭每月經(jīng)濟(jì)總收入:
A5.2 家庭人口數(shù)：
A6. 您的職業(yè)類型（已退休人員請按退休前的職業(yè)類型進(jìn)行選擇）
A7. 您參加的醫(yī)療保險類型為:（可多選）
A8.居住狀態(tài):
A9.近 3 年體檢頻率:
以下問題是關(guān)于您生活方式與飲食方式的情況，請您仔細(xì)回憶后作答
B1.您現(xiàn)在吸煙嗎?
21. B2.您現(xiàn)在的吸煙量是（已經(jīng)戒煙的請回答過去吸煙量）
香煙____支/天或煙葉_____兩/月
22. B3.您開始吸煙的年齡: ____歲
B4.（過去一年內(nèi)）日常生活中（在家中）是否有人在您面前吸煙?
B4.1在日常生活中（在家中），每星期中大約有____天有人在您面前吸煙
B4.2在日常生活中（在家中），每天大約有____分鐘有人在您面前吸煙
B5.（過去一年內(nèi)）在家庭以外場所時是否有人在您面前吸煙?
B5.1在家庭以外場所時，每星期中大約有____天有人在您面前吸煙
B5.2在家庭以外場所時，每天大約有____分鐘有人在您面前吸煙
B6.您現(xiàn)在喝酒嗎?
B6.1 在過去 1 年里，您平均每周有幾天喝酒?
B6.2 在您喝酒的那些日子里，每天大約喝多少?
32. B6.3 您大概幾歲開始喝酒? _____歲
B7. 您平均每周有幾天吃以下食物?
  • 1天以下
  • 1~2天
  • 3~4天
  • 5~6天
  • 每天都吃
新鮮蔬菜水果
谷、薯、雜豆類食物（如大米、土豆、紅豆等）
奶及奶制品（如牛奶、酸奶等）
畜、禽、蛋類食物（如雞、牛、蛋等）
海產(chǎn)品（如海魚、貝類、海蟹等）
淡水產(chǎn)品（如河魚、河蟹、河蝦等）
含脂肪高的食物（如肥肉等）
油炸或熏制食品（如熏肉、炸雞等）
腌制食品（如咸菜、醬菜、咸魚等）
甜食（如巧克力、甜點、冰激淋等）
B8. 您是否經(jīng)常測量血壓?
B9. 您是否有家用血壓計?
B10.近 1 個月，您每晚通常實際睡眠多少小時?
B11.近 1 個月，您入睡是否困難（入睡超過 30 分鐘）?
B12.近 1 個月，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量:
B13.近 1 個月，您白天常感到困倦、犯困嗎?
以下內(nèi)容是詢問您的體力活動情況:
本部分的七道題將詢問您過去一年的身體活動情況。其中，通常一周指過去一年里最能代表您日常身體活動情況的一周，排除休假或出差的時間。
C1. 過去一周，您是否進(jìn)行過任何身體鍛煉或體育活動（每次至少 10 分鐘）?
41. C2.大強(qiáng)度活動是指那些讓您呼吸急促、心率顯著加快的活動，例如提重物、挖掘、有氧運動（如跑步）、快速騎自行車等。

過去一周中，您有 ____ 天進(jìn)行了大強(qiáng)度體力活動？（每次至少 10 分鐘;如沒有，請?zhí)?0，并直接跳到C3題）

42. C2.1這些天里，您通常每天花多少時間進(jìn)行大強(qiáng)度體力活動？ ____ 分鐘。
43. C3. 中等強(qiáng)度活動是指那些讓您呼吸有點急促、心率稍微加快的活動，例如提輕的物品、以通常速度騎自行車、打掃衛(wèi)生、拖地等。（注意：請不要包括走路。）
過去一周中，您有 ____ 天進(jìn)行了中等強(qiáng)度體力活動（每次至少 10 分鐘;如沒有，請?zhí)?0，并直接跳到C4題）
44. C3.1這些天里，您通常每天花多少時間進(jìn)行中等強(qiáng)度體力活動？ ____ 分鐘。
45. C4. 輕等強(qiáng)度活動主要指走路，包括您在工作、做家務(wù)、移動（去某地）以及其他您為了休閑、運動、鍛煉或娛樂而散步。
過去一周中，您有 ____ 天進(jìn)行了輕等強(qiáng)度體力活動（每次至少 10 分鐘;如沒有，請?zhí)?0，并直接跳到C6題）
46. C4.1這些天里，您通常每天花多少時間步行？ ____ 分鐘。
C5. 通常一周內(nèi)，您是否經(jīng)常外出步行或騎自行車辦事、購物等（不包括專門鍛煉）?
C6. 通常一周內(nèi)，您有幾天會做需要活動身體的家務(wù)或農(nóng)活?
C7. 您通常白天清醒時，平均每天坐著或靠著的時間大約有多長?（包括您在工作、在家、去某地途中或與朋友在一起時坐著的時間（例如坐在桌前、坐車、看書、看電視等）。但不包括睡覺時間。）
在最近 7 天里，您在工作日（或平常的一天）通常坐著多長時間？____ 分鐘。
以下問題將詢問您的疾病史，請認(rèn)真回憶后做答
D1.您是否被醫(yī)生診斷過以下疾病?請以醫(yī)生明確說過的診斷為準(zhǔn)，不要自己猜測
  • 有
  • 無
  • 不清楚
高血壓
糖尿病
血脂異常/高脂血癥
惡性腫瘤（包括白血病、惡性淋巴瘤等）
腦梗死 / 腦卒中（缺血性腦卒中）
短暫性腦缺血發(fā)作
腦出血
心絞痛或心肌梗死（冠心病）
心臟瓣膜病
心力衰竭（心衰）
周圍血管?。ㄈ缦轮珓用}狹窄、間歇性跛行等）
慢性阻塞性肺?。灾夤苎?、肺氣腫等）
慢性肝病/肝硬化
慢性腎臟病/腎功能不全
消化性潰瘍
結(jié)締組織?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）
甲狀腺功能異常（甲亢或甲減）
高血糖（未診斷為糖尿?。?/div>
癡呆（如阿爾茨海默病等）
偏癱
其他疾?。ㄈ鐩]有其他疾病，請?zhí)顭o）
以下問題將詢問您的既往用藥情況，請認(rèn)真回憶后做答
E1.您目前是否規(guī)律服用降壓藥?
E2. 您目前是否規(guī)律服用降糖藥（如二甲雙胍、胰島素等）?
E3. 您目前是否規(guī)律服用調(diào)脂藥（如他汀類藥物）?
E4. 您目前是否規(guī)律服用抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷，替格瑞洛，普拉格雷，噻氯匹定，西洛他唑等）?
E5. 您目前是否規(guī)律服用抗凝藥物（如華法林、利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班等）?
E6.您目前是否正在服用甲狀腺藥物（PTU/甲巰咪唑/左甲狀腺素等）
E7. 您是否規(guī)律服用其他長期藥物?
以下問題將詢問您的房顫相關(guān)情況，請認(rèn)真回憶后做答
F1. 您是否曾被醫(yī)生告知“有房顫”?
60. F2. 您房顫的首次確診大約年份: ____ 年
F3. 房顫確診醫(yī)院級別:
F4. 您是否因房顫曾住院治療?
F5. 您的房顫治療后（如藥物、射頻消融等），癥狀是否有所改善?
F6. 您是否經(jīng)歷過房顫治療后的復(fù)發(fā)?
F6.1您大約復(fù)發(fā)過幾次?
F7. 您是否有以下癥狀?（可多選）
  • 無
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 幾乎每天
心悸
氣短/呼吸困難
乏力
頭暈/暈厥
F7.1 總的來說，這些癥狀對您日常生活的影響程度如何?
F8. 您是否曾因心慌、心悸或心律不齊去看過醫(yī)生?
F9.您是否接受過以下心臟治療?
F9.1射頻消融術(shù)（用于治療房顫或其他心臟問題）
F9.2 起搏器植入（用于治療房顫或其他心臟問題）
F9.3冠狀動脈介入（支架）
F9.4冠狀動脈搭橋
F9.5其他心臟治療（請注明）:_________
以下內(nèi)容是關(guān)于一些體檢信息和體格檢查信息，如果您最近一次的體檢報告中有以下信息，請如實填寫
G1. 請問您是否做過心電圖檢查:
G1.1請問您心電圖檢查的結(jié)果為:
以下是一些實驗室檢查的指標(biāo)（如有則按實際情況填寫，沒有填0，不清楚填999，以體檢報告為準(zhǔn)）
76. G2.1空腹血糖（FPG）:____mmol/L或____mg/dL
（請?zhí)顚懸粋€單位，mmol/L或mg/dL，二者選填一種即可）
77. G2.2糖化血紅蛋白（HbA1c）:____ % 或______mmol/mol
（請?zhí)顚懸粋€單位，%或mmol/mol，二者選填一種即可）
78. G2.3總膽固醇（TC）:____ mmol/L或____mg/dL
（請?zhí)顚懸粋€單位，mmol/L或mg/dL，二者選填一種即可）
79. G2.4甘油三酯（TG）:____ mmol/L或______mg/dL
（請?zhí)顚懸粋€單位，mmol/L或mg/dL，二者選填一種即可）
80. G2.5低密度脂蛋白（LDL-C）:____ mmol/L或______mg/dL
（請?zhí)顚懸粋€單位，mmol/L或mg/dL，二者選填一種即可）
81. G2.6高密度脂蛋白（HDL-C）:____ mmol/L或______mg/dL
（請?zhí)顚懸粋€單位，mmol/L或mg/dL，二者選填一種即可）
82. G2.7血清肌酐:____ μmol/L
以下部分是您對健康自我評價，請在下列各項描述中圈選最能恰當(dāng)?shù)孛枋瞿裉斓慕】禒顩r的選項。
H1.行動能力
H2.自我照顧
H3.日常活動（如工作、學(xué)習(xí)、家務(wù)、家庭或休閑活動）
H4.疼痛或不舒服
H5.焦慮或沮喪
88. 如果讓您給自己的總體健康狀況打分，您覺得今天可以給自己打多少分？0代表“最差的健康狀況”，100代表“最好的健康狀況”。____ 分（0–100分）
過去七天內(nèi)，以下哪些問題曾對您造成不適或困擾？
  • 一點也不
  • 稍微有點
  • 有點
  • 相當(dāng)多
  • 非常多
胃腸問題
背痛
胳膊、腿、關(guān)節(jié)痛
頭痛
胸痛或呼吸短促
頭暈
筋疲力盡
睡眠困難
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