三級(jí)評(píng)審指標(biāo)自評(píng)-護(hù)理部

1. 基本信息：
填表人：
2. 評(píng)審主指標(biāo)
3. 評(píng)審指標(biāo)：2.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。
4. 評(píng)審指標(biāo)：2.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。
5. 評(píng)審指標(biāo)：2.1.4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)示。
6. 評(píng)審指標(biāo)：2.5.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程。
7. 評(píng)審指標(biāo)：2.5.2有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。
8. 評(píng)審指標(biāo)：5.1.1依據(jù)法律法規(guī)、行業(yè)指南、標(biāo)準(zhǔn)，制定護(hù)理工作制度、常規(guī)和操作規(guī)程，定期開展培訓(xùn)。
9. 評(píng)審指標(biāo)：5.1.2有護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì),實(shí)施護(hù)理質(zhì)量管理工作。
10. 評(píng)審指標(biāo)：5.2.1制定并落實(shí)分級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)，實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。
11. 評(píng)審指標(biāo)：5.2.2有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置依據(jù)和原則，依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。
12. 評(píng)審指標(biāo)：5.2.3有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。有實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備，落實(shí)到位。
13. 評(píng)審指標(biāo)：5.2.4有護(hù)理人員的績(jī)效考核制度，有相關(guān)實(shí)施方案，體現(xiàn)工作量、質(zhì)量、滿意度、護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素。
14. 評(píng)審指標(biāo)：5.3.1執(zhí)行《護(hù)理分級(jí)》原則和要求，護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。
15. 評(píng)審指標(biāo)：5.3.2科室對(duì)《分級(jí)護(hù)理》落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查并有記錄。
16. 評(píng)審指標(biāo)：5.3.3主管部門對(duì)《分級(jí)護(hù)理》落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議。
17. 評(píng)審指標(biāo)：5.4.1醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案，有保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制，并落實(shí)到位
18. 評(píng)審指標(biāo)：5.4.2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。
19. 評(píng)審指標(biāo)：5.4.3根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理，體現(xiàn)全面、全程、專業(yè)、人性化。
20. 評(píng)審指標(biāo)：5.4.4有危重患者護(hù)理常規(guī)，護(hù)理人員具有危重患者護(hù)理的相關(guān)理論知識(shí)與操作技能，護(hù)理措施到位，安全措施有效，記錄規(guī)范。
21. 評(píng)審指標(biāo)：5.4.5護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范。
22. 評(píng)審指標(biāo)：5.5.1建立急診室、ICU、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）、血液凈化中心（室）各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。
23. 評(píng)審指標(biāo)：5.5.2護(hù)理部制定急診室、ICU、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）、血液凈化中心（室）護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果。
24. 評(píng)審指標(biāo)：5.5.3.落實(shí)手術(shù)室患者10大安全目標(biāo)。
25. 評(píng)審指標(biāo)：5.5.4消毒供應(yīng)中心（室）質(zhì)量控制符合要求，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。
26. 評(píng)審指標(biāo)：6.1.1有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，實(shí)施目標(biāo)管理。各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確并實(shí)行考核。
27. 評(píng)審指標(biāo)：6.1.2建立護(hù)理垂直管理體系，有相關(guān)工作方案。
28. 評(píng)審指標(biāo)：6.1.3明確護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)。
29. 評(píng)審指標(biāo)：6.1.4醫(yī)院年度工作計(jì)劃中有中醫(yī)護(hù)理工作的計(jì)劃與具體措施，并落實(shí)。
30. 評(píng)審指標(biāo)：6.1.5建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制，并定期（至少半年1次）召開會(huì)議。
31. 評(píng)審指標(biāo)：6.2.1合理配置護(hù)士，病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1的要求。特殊護(hù)理單元人員資質(zhì)符合要求。
32. 評(píng)審指標(biāo)：6.2.2中醫(yī)藥院校畢業(yè)或中醫(yī)護(hù)理專業(yè)畢業(yè)的護(hù)士比例不低于30%。練。
33. 評(píng)審指標(biāo)：6.2.3全院大專及以上學(xué)歷護(hù)士數(shù)占全院護(hù)士總數(shù)的比例不低于80%。
34. 評(píng)審指標(biāo)：6.2.4有護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，定期考核，措施到位。全院非中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)的護(hù)士中系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)的護(hù)士數(shù)占全院非中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)護(hù)士總數(shù)的比例不低于70%。
35. 評(píng)審指標(biāo)：6.3.1依據(jù)《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》、《52個(gè)病種中醫(yī)護(hù)理方案（試行）》制定符合本院實(shí)際的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)或中醫(yī)護(hù)理方案，并組織實(shí)施。
36. 評(píng)審指標(biāo)：6.3.2定期對(duì)中醫(yī)護(hù)理方案的應(yīng)用情況進(jìn)行分析總結(jié)并優(yōu)化。
37. 評(píng)審指標(biāo)：6.3.3護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)或中醫(yī)護(hù)理方案，并應(yīng)用于臨床護(hù)理。
38. 評(píng)審指標(biāo)：6.3.4病區(qū)開展具有中醫(yī)特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，包括：生活起居、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、情志調(diào)理、康復(fù)指導(dǎo)等。
39. 評(píng)審指標(biāo)：6.3.5入院評(píng)估、護(hù)理記錄等資料體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。
40. 評(píng)審指標(biāo)：6.4.1全院開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)不低于10項(xiàng)，且應(yīng)用人次逐年上升。
41. 評(píng)審指標(biāo)：6.4.2科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于4項(xiàng)。
42. 評(píng)審指標(biāo)：6.4.3組織培訓(xùn)《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)》及本院常用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，并取得實(shí)效。
43. 評(píng)審指標(biāo)：6.5.1開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作。技術(shù)，并取得實(shí)效。
44. 評(píng)審指標(biāo)：6.5.2有突出中醫(yī)特色的護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診及護(hù)理病例討論制度并落實(shí)。
45. 評(píng)審指標(biāo)：6.6.1醫(yī)院有鼓勵(lì)開展中醫(yī)護(hù)理科研的措施。
46. 評(píng)審指標(biāo)：6.6.2醫(yī)院開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)創(chuàng)新和中醫(yī)護(hù)理科研工作。
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