調(diào)查問卷

姓名：
年齡:
電話號碼:
紋眼線時長:
有無癥狀及癥狀持續(xù)時間:
6. 用眼習慣:(電腦/手機___ 小時/天)
7. 眼妝習慣(___次/周)
眼表疾病指數(shù)量表（OSDI）

請回答以下12個問題，標出每個答案的最佳選項（單選），并計算各項總分。

A.在過去的一周里，你是否經(jīng)歷過以下情況:
  • 全部時間
  • 大部分時間
  • 一半時間
  • 少部分時間
  • 沒有
1.眼睛對光敏感
2.眼睛有異物感
3.眼睛疼痛或酸痛
4.看東西模糊
5.視力下降
B.在過去一周里，是否感覺眼睛有問題，導致以下行為受限?
注:如無以下行為，請選“不作答”
  • 全部時間
  • 大部分時間
  • 一半時間
  • 少部分時間
  • 沒有
  • 不作答
6.閱讀
7.夜間駕駛
8.使用電腦等電子屏幕
9.看電視
C.在過去一周里，你的眼睛是否在以下環(huán)境中感到不適?
注:如未去過以下環(huán)境，請選“不作答”
  • 全部時間
  • 大部分時間
  • 一半時間
  • 少部分時間
  • 沒有
  • 不作答
10.刮風時（眼睛怕風）
11.濕度低（干燥環(huán)境）
12.空調(diào)環(huán)境
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