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冠心病合并糖尿病患者用藥依從性現(xiàn)狀調(diào)查問卷
尊敬的先生和女士:您好！我們誠摯地邀請您參與一項關(guān)于冠心病合并糖尿病服用藥依從性現(xiàn)狀的科學(xué)研究。本研究在xx醫(yī)院對冠心病合并糖尿病用藥依從性進(jìn)行橫斷面調(diào)查。本研究為問卷調(diào)查，不會對您的身體造成傷害，采取匿名形式，所有答案無對錯之分，只需要根據(jù)您的實際情況和真實感受填寫即可。問卷中有任何疑問或不解事項，有權(quán)要求解釋。所有收集的數(shù)據(jù)將被加密保存，僅用于整體統(tǒng)計分析。在整個研究過程中，我們將嚴(yán)格遵守醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，對您提供的信息嚴(yán)格保密，所有數(shù)據(jù)僅用于科研目的。若您參與答題即代表您知情同意并愿意參與調(diào)查。謝謝您的支持與配合。
1. 住院號
2. 填寫日期
一般資料調(diào)查
3. 性別
男
女
4. 年齡
5. 居住地
農(nóng)村
城鎮(zhèn)
6. 工作狀態(tài)
無業(yè)
退休
在職
7. 文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中及以上
8. 婚姻狀況
未婚
已婚
離異
喪偶
9. 居住情況
獨居
非獨居
10. 家庭年收入水平（萬元）
＜3
≥3
11. 用藥種類
1
2-3
≥4
12. 藥物副作用
有
無
13. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式
自費(fèi)
新農(nóng)合
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保
職工醫(yī)保
14. 復(fù)診是否便利
是
否
8項Morisky 用藥依從性量表(Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale, MMAS-8)
15. 您是否有時忘記服藥?
0分 是
1分 否
16. 在過去的2周內(nèi)，是否有1天或幾天您忘記服藥?
0分 是
1分 否
17. 治療期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量?
0分 是
1分 否
18. 當(dāng)您外出旅行或長時間離家時，你是否有時忘記隨身攜帶藥物?
0分 是
1分 否
19. 昨天您服用藥物了嗎?
1分 是
0分 否
20. 當(dāng)您覺得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失時，您是否停止過服藥?
0分 是
1分 否
21. 您是否覺得要堅持治療計劃有困難?
0分 是
1分 否
22. 您覺得要記起按時按量服藥很難嗎?
1分 從不
0.75分 偶爾
0.5分 有時
0.25分 經(jīng)常
0分 所有時間
冠心病合并糖尿病患者藥物素養(yǎng)自評量表
23.
我能通過多種途徑（如紙質(zhì),電子版宣傳資料或各種網(wǎng)絡(luò)平臺,醫(yī)護(hù)人員宣教,病友交流等）獲取治療冠心病和糖尿病的藥物相關(guān)信息
總是能（5分）
經(jīng)常（4分）
有時（3分）
很少（2分）
從來不（1分）
24.
當(dāng)出現(xiàn)難懂的藥物信息時,我能找到解決辦法并獲知內(nèi)容
總是能（5分）
經(jīng)常（4分）
有時（3分）
很少（2分）
從來不（1分）
25.
我有疑問時會詢問心血管和糖尿病?？频尼t(yī)護(hù)人員獲取藥物信息
總是能（5分）
經(jīng)常（4分）
有時（3分）
很少（2分）
從來不（1分）
26.
我能從醫(yī)護(hù)人員那獲知制訂用藥方案的依據(jù)
總是能（5分）
經(jīng)常（4分）
有時（3分）
很少（2分）
從來不（1分）
27.
出院帶藥時,我能從醫(yī)囑,醫(yī)護(hù)人員宣教或說明書上獲取用藥信息
總是能（5分）
經(jīng)常（4分）
有時（3分）
很少（2分）
從來不（1分）
28.
我能理解冠心病和糖尿病都需要長期甚至終身用藥治療
總是能（5分）
經(jīng)常（4分）
有時（3分）
很少（2分）
從來不（1分）
29.
我能理解控制冠心病和糖尿病需要多種藥物聯(lián)合治療
總是能（5分）
經(jīng)常（4分）
有時（3分）
很少（2分）
從來不（1分）
30.
我能理解冠心病和糖尿病用藥方案需要根據(jù)病情變化進(jìn)行調(diào)整
總是能（5分）
經(jīng)常（4分）
有時（3分）
很少（2分）
從來不（1分）
31.
我能理解多種藥物的使用可能導(dǎo)致藥效相互影響
總是能（5分）
經(jīng)常（4分）
有時（3分）
很少（2分）
從來不（1分）
32.
我能理解自己關(guān)注藥物副作用和需要定期檢測的重要性
總是能（5分）
經(jīng)常（4分）
有時（3分）
很少（2分）
從來不（1分）
33.
我能理解治療冠心病和糖尿病2類藥物使用順序或方法的不同之處
總是能（5分）
經(jīng)常（4分）
有時（3分）
很少（2分）
從來不（1分）
34.
我能理解部分藥物需要特殊的保存方式和使用方法
總是能（5分）
經(jīng)常（4分）
有時（3分）
很少（2分）
從來不（1分）
35.
我會定期主動和醫(yī)護(hù)人員交流我的身體和用藥情況,了解自身健康狀況
總是能（5分）
經(jīng)常（4分）
有時（3分）
很少（2分）
從來不（1分）
36.
我會與他人（醫(yī)護(hù)人員,家人、朋友）通過各種形式（短信、口語、手寫等）交流用藥情況
總是能（5分）
經(jīng)常（4分）
有時（3分）
很少（2分）
從來不（1分）
37.
用藥時,如果身體感覺與以往不同或發(fā)生不良反應(yīng)（出血或低血糖）時,我會及時告知專科醫(yī)護(hù)人員或家人
總是能（5分）
經(jīng)常（4分）
有時（3分）
很少（2分）
從來不（1分）
38.
我會選擇來自正規(guī)渠道的藥物信息
總是能（5分）
經(jīng)常（4分）
有時（3分）
很少（2分）
從來不（1分）
39.
無論是使用治療冠心病還是糖尿病的藥物時，我會進(jìn)行多方面（心率,血糖、血壓等）自我監(jiān)測
總是能（5分）
經(jīng)常（4分）
有時（3分）
很少（2分）
從來不（1分）
40.
用藥過程中,我會觀察是否出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他不適
總是能（5分）
經(jīng)常（4分）
有時（3分）
很少（2分）
從來不（1分）
41.
通過提示（如卡片標(biāo)記,他人提醒,藥盒位置等）,我能知道是否忘記用藥
總是能（5分）
經(jīng)常（4分）
有時（3分）
很少（2分）
從來不（1分）
42.
我能正確計算自己常規(guī)藥物信息（如胰島素的注射部位和用量、中藥的熬煎時間等）
總是能（5分）
經(jīng)常（4分）
有時（3分）
很少（2分）
從來不（1分）
43.
通過計算醫(yī)囑或說明書要求服用藥片的數(shù)量,我能辨別是否重服,少服或漏服藥物
總是能（5分）
經(jīng)常（4分）
有時（3分）
很少（2分）
從來不（1分）
44.
我能事先算好下次用藥的數(shù)量和合理安排時間
總是能（5分）
經(jīng)常（4分）
有時（3分）
很少（2分）
從來不（1分）
45.
發(fā)現(xiàn)忘記用藥后,我能先計算距離下次用藥時間的長短再考慮是否補(bǔ)用藥物
總是能（5分）
經(jīng)常（4分）
有時（3分）
很少（2分）
從來不（1分）
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