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社區(qū)老年人慢性病防治知識與健康狀況調查問卷
一、基本信息
1. 1.您的年齡是？
A. 60-69周歲
B. 70-79周歲
C. 80周歲及以上
2. 2.您的居住狀態(tài)是？
A. 與家人同住
B. 獨居
C. 與養(yǎng)老院護工同住
3. 3.您是否患有慢性??？（可多選）
A. 高血壓
B. 糖尿病
C. 冠心病
D. 骨關節(jié)病
E. 其他（請注明：）
F. 無慢性病
二、慢性病認知情況
4. 1.您是否了解所患慢性病的常見并發(fā)癥？
A. 非常了解
B. 了解一點
C. 不了解
5. 2.您獲取慢性病防治知識的主要渠道是？（可多選）
A. 社區(qū)科普講座/宣傳冊
B. 醫(yī)院醫(yī)生講解
C. 子女/家人告知
D. 電視/廣播/網絡
E. 其他（請注明：）
6. 3.您認為以下哪些屬于高血壓的危險因素？（可多選）
A. 高鹽飲食
B. 長期熬夜
C. 適量運動
D. 吸煙酗酒
三、慢性病防控行為
7. 1.您是否會定期監(jiān)測血壓/血糖（若患對應慢病）？
A. 每天監(jiān)測
B. 每周監(jiān)測
C. 偶爾監(jiān)測
D. 從不監(jiān)測
8. 2.您是否嚴格按照醫(yī)生囑咐服用慢病藥物？
A. 完全按醫(yī)囑
B. 偶爾自行減藥/停藥
C. 經常自行調整用藥
9. 3.您的日常飲食是否注意控鹽、控糖、控油？
A. 嚴格注意
B. 偶爾注意
C. 不注意
四、健康服務需求
10. 1.您希望社區(qū)開展哪些慢性病相關服務？（可多選）
A. 免費血壓/血糖檢測
B. 慢病科普講座
C. 入戶健康指導
D. 慢性病康復訓練
E. 其他（請注明：）
11. 2.您是否愿意參加社區(qū)組織的慢性病防治活動？
A. 非常愿意
B. 愿意，但需要家人陪同
C. 不愿意（原因：）
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