文華中學留守兒童心理健康狀況調(diào)查問卷（監(jiān)護人版）

尊敬的家長:
       您好！為更好地了解孩子的成長需求，搭建家校共育橋梁，我們設計了此問卷。問卷答案無對錯之分，懇請您根據(jù)實際情況如實填寫，1-10題在所選擇選項前打√，感謝您的支持與配合！本次問卷數(shù)據(jù)僅用于學校留守兒童心理健康狀況調(diào)研分析，嚴格遵循保密原則，問卷信息不會泄露給學生本人、家長以外的第三方，也不會作為學生評優(yōu)、處分的依據(jù)。
學生姓名:
年級:
班級:
監(jiān)護類型:
與學生關系:
監(jiān)護人姓名:
監(jiān)護人聯(lián)系方式:
家庭住址:
1.該生在家是否主動承擔力所能及的家務?
2.該生對家人是否尊重禮貌，有無頂撞、發(fā)脾氣等行為?
3.該生在家的作息是否規(guī)律（按時起床、睡覺）?
4.該生在家與監(jiān)護人的溝通頻率如何?
5.該生是否愿意向你傾訴學習、交友中的煩惱?
6.該生與外出務工父母的聯(lián)系頻率是多少?
7.該生獨處時是否有長時間玩手機、看電視等行為?
8.該生近期是否出現(xiàn)情緒低落、孤僻、易怒等異常表現(xiàn)?
9.該生遇到困難時，是否會主動尋求家人幫助?
10.你對該生心理健康狀況的總體評價是?
您對孩子的成長、學校的教育管理，或留守兒童關愛工作，有哪些意見或建議?
填寫日期：
再次感謝您的認真填寫！祝您工作順利，家庭幸福！
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