2026年舒心驛站心理服務(wù)線上預(yù)約登記表

1. 姓名:
2. 性別:
3. 年齡:
4. 籍貫:
5. 學(xué)歷:
6. 婚姻狀況:
7. 身份證號(hào)碼:
8. 聯(lián)系電話:
9. 緊急聯(lián)系人電話:
10. 家庭地址:
11. 心理困擾（請(qǐng)大致概述您的心理困擾）:
12. 影響（對(duì)生活、工作、學(xué)習(xí)、身體和情緒狀態(tài)的影響）:
13. 咨詢期待（期望咨詢?cè)谀男┓矫鎺偷侥?
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