老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務需求與供給匹配度調(diào)查問卷
尊敬老年朋友您好!本次調(diào)研旨在了解社區(qū)居家養(yǎng)老服務的需求,與供給情況為優(yōu)化養(yǎng)老服務提供參考。問卷采用匿名形式,答案無對錯之分。您的真實回答對我們至關(guān)重要,感謝您的配合!
一、基本信息
1. 您的性別:
男
女
2. 您的年齡:
60-65歲
66-70歲
71-75歲
76歲及以上
3. 您的居住情況:
獨居
與配偶同住
與子女同住
其他
4. 您的健康狀況:
健康,無慢性疾病
患1種慢性疾病
患兩2種及以上慢性疾病
身體殘缺/生活不能自理
5. 您的月收入水平:
1000元及以下
1001-3000元
3001-5000元
5001元及以上
二、養(yǎng)老服務需求狀況
6. 您是否有生活照料類服務需求?(如助餐、助浴,、上門,、保潔,、代購等)?
無需求
輕度需求(偶爾需要)
中度需求(經(jīng)常需要)
重度需求(每日需要)
7. 你是否有醫(yī)療護理類服務需求(如慢性病管理、上門問診、康復護理、藥品配送等)?
選項1無需求
選項2輕度需求(偶爾需要)
選項3中度需求(經(jīng)常需要)
選項4重度需求(每日需要)
8. 你是否有精神慰藉類服務需求(如陪伴聊天、心理疏導、情感關(guān)懷等)
無需求
輕度需求(偶爾需要)
中度需求(經(jīng)常需要)
重度需要(每日需要)
9. 您是否有文化娛樂類服務需求(如老年課堂、文體活動、棋牌娛樂、旅游等)?
無需求
輕度需求(偶爾需要)
中度需要(經(jīng)常需要)
重度需要(每日需要)
10. 你最希望獲得的養(yǎng)老服務類型是(可多選):
生活照料
醫(yī)療護理
精神慰藉
文化娛樂
法律援助
其他(請注明: )
三、養(yǎng)老服務供給與獲取情況
11. 您是否獲取過社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務?
從未獲取
偶爾獲取
經(jīng)常獲取
12. 你獲取養(yǎng)老服務的主要渠道是(可多選):
社區(qū)委員會/養(yǎng)老服務中心
專業(yè)養(yǎng)老服務機構(gòu)
子女/親屬
志愿者/社會組織
其他(請注明: )
13. 對于社區(qū)提供的生活照料類服務,你的滿意度如何?
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
14. 對于社區(qū)提供的醫(yī)療護理類服務,你的滿意度如何?
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
15. 對于社區(qū)提供的精神慰藉類服務,你的滿意度如何?
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
16. 對于社區(qū)提供的文化娛樂類服務,你的滿意度如何?
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
四、意見與建議
17. 您認為當前社區(qū)居家養(yǎng)老服務存在的主要問題是(可多選):
服務種類少,無法滿足需求
服務質(zhì)量差,專業(yè)性不足
不宣傳不到位,不知道如何獲取
服務人員數(shù)量較少,響應不及時
其他(請注明:)
再次感謝你的參與和支持!
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