患者及家屬同志：
您好，為了不斷改進我們的服務(wù)，提高護理質(zhì)量和醫(yī)療水平，更好的為患者服務(wù)，請您對我院的護理工作給予真實客觀的評價，請您在所選擇的項目上打“√”，以便我們改進工作，謝謝合作！
1、當您入院到病房時，護士對你的接待，您是否知曉您的責(zé)任護士？
2、入院時病房護士是否給您介紹過病房環(huán)境（例如火災(zāi)時疏散的安全通道位置、傳呼器的使用方法）？
3、您所在的病房安靜、整潔、床單一周一換嗎？
4、病房的衛(wèi)生間是否干凈無異味？
5、當您的病情需要特殊飲食時（如糖尿病、高血壓等飲食），護士是否給予您指導(dǎo)？
6、護士能體諒您的病情，盡量讓您舒適無痛嗎？
7、護士經(jīng)常巡視病房并及時為您提供幫助嗎？
8、、您覺得護士的操作技術(shù)熟練嗎？
9、護士主動向您說明所患疾病相關(guān)知識、飲食要求及注意事項？
10、在進行護理操作前，護士能與您交流為什么要進行此項操作。應(yīng)注意什么嗎？
11、護士為您講過與您疾病有關(guān)的健康知識嗎？
12、當您需要做檢查時，護士為您講過檢查的目的和注意事項嗎？
13、住院期間，您覺得護士尊重您，對您有禮貌嗎？
14、當您的責(zé)任護士因為休假或下班，是否交代誰來照顧您？
15、在您悲傷、憂慮時，護士是否安慰您、幫助您？
16、您出院時，責(zé)任護士是否告知您出院后疾病康復(fù)和健康宣教相關(guān)知識