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炭步社區(qū)留守兒童關(guān)愛(ài)服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷
您好！感謝您參與本次炭步社區(qū)留守兒童關(guān)愛(ài)服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查。本問(wèn)卷旨在了解社區(qū)留守兒童的生活、教育、情感及安全等方面的關(guān)愛(ài)服務(wù)情況，以便更好地完善相關(guān)服務(wù)。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)，您的回答對(duì)我們非常重要。問(wèn)卷采用匿名方式進(jìn)行，所有信息僅用于統(tǒng)計(jì)分析，請(qǐng)放心作答。
1. 您的身份
留守兒童本人
留守兒童監(jiān)護(hù)人（祖父母/外祖父母/親戚）
2. 留守兒童年齡
6-9歲
10-12歲
13-15歲
16歲及以上
3. 監(jiān)護(hù)人與留守兒童關(guān)系
祖父母
外祖父母
親戚
其他（請(qǐng)注明）
4. 監(jiān)護(hù)人年齡
20-30歲
40-50歲
50-59歲
60歲及以上
5. 監(jiān)護(hù)人文化程度
文盲
小學(xué)
初中
高中及以上
生活照料情況
6. 留守兒童日常飲食是否規(guī)律
非常規(guī)律
基本規(guī)律
不規(guī)律
7. 留守兒童衣物、洗漱等個(gè)人衛(wèi)生能否得到及時(shí)照料
完全可以
基本可以
難以保障
8. 留守兒童生病時(shí)能否及時(shí)獲得醫(yī)療照顧
能，及時(shí)就醫(yī)
基本能，但需等待監(jiān)護(hù)人安排
不能，需拖延一段時(shí)間
9. 您對(duì)目前留守兒童生活照料情況的滿意度
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
教育支持情況
10. 留守兒童課后作業(yè)能否得到有效輔導(dǎo)
能，專業(yè)輔導(dǎo)
能，監(jiān)護(hù)人簡(jiǎn)單輔導(dǎo)
偶爾能
不能
11. 留守兒童是否參與社區(qū)/學(xué)校組織的課后服務(wù)或興趣班
經(jīng)常參與
偶爾參與
從未參與
12. 留守兒童在學(xué)業(yè)上遇到困難時(shí)，主要求助對(duì)象
監(jiān)護(hù)人
學(xué)校老師
同學(xué)
無(wú)人求助
13. 您認(rèn)為目前針對(duì)留守兒童的教育支持服務(wù)是否充足
非常充足
充足
一般
不足
非常不足
情感支持情況
14. 留守兒童是否經(jīng)常表現(xiàn)出孤獨(dú)、焦慮、易怒等情緒
經(jīng)常
偶爾
很少
從未
15. 您認(rèn)為留守兒童最需要的情感支持是
父母陪伴
心理疏導(dǎo)
同伴交流
其他（請(qǐng)注明）
安全保障情況
16. 留守兒童上下學(xué)途中安全是否有保障
有專人接送
有同伴結(jié)伴，較安全
無(wú)保障，存在隱患
17. 留守兒童獨(dú)自在家時(shí)，是否有安全隱患
無(wú)明顯隱患
有一定隱患
隱患較大
18. 您對(duì)目前留守兒童安全保障情況的滿意度
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
社區(qū)關(guān)愛(ài)服務(wù)情況
19. 您是否了解社區(qū)設(shè)立的“留守兒童關(guān)愛(ài)站”
非常了解
了解
聽(tīng)說(shuō)過(guò)
從未聽(tīng)說(shuō)
20. 您認(rèn)為目前社區(qū)留守兒童關(guān)愛(ài)服務(wù)存在的主要問(wèn)題是
服務(wù)種類少
活動(dòng)頻次低
專業(yè)度不足
宣傳不到位
其他（請(qǐng)注明）
21. 您希望增加的關(guān)愛(ài)服務(wù)類型是
學(xué)業(yè)輔導(dǎo)
心理疏導(dǎo)
興趣培養(yǎng)
安全培訓(xùn)
親子互動(dòng)活動(dòng)
其他（請(qǐng)注明）
22. 您對(duì)完善炭步社區(qū)留守兒童關(guān)愛(ài)服務(wù)體系的其他建議
23. 請(qǐng)補(bǔ)充說(shuō)明您在前面題目中選擇“其他（請(qǐng)注明）”的具體內(nèi)容
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