惠安縣2025年“福蕾行動計劃”農村留守（困境）兒童 需求調查問卷

親愛的小朋友及家長：

        您好！本次調查旨在了解惠安縣農村留守（困境）兒童的真實需求，為 “福蕾行動計劃” 設計更貼合的關愛服務（如課業(yè)輔導、心理支持、安全課堂等）提供依據。問卷信息僅用于項目服務優(yōu)化，嚴格保密個人隱私（不泄露姓名、家庭地址等敏感信息），您可根據實際情況如實填寫。6-8 歲兒童需監(jiān)護人協(xié)助完成，9-18 歲兒童可在指導下自主填寫，開放題建議詳細表述，感謝您的支持與配合！

一、基礎信息模塊
1. 兒童性別:
2. 年齡區(qū)間:
3. 所在鄉(xiāng)鎮(zhèn) / 村（居）:
4. 就讀階段:
5. 家庭與監(jiān)護類型（可多選，符合項均勾選）
6. 學習成績自評（可補充說明）:
二、情感與心理需求模塊
7. 與父母溝通頻率
8. 最期待的陪伴形式（可多選）:
9. 遇到煩惱 / 不開心時，主要傾訴對象（可多選）:
10. 情緒狀態(tài)自評（13-18 歲建議詳細說明，6-12 歲由監(jiān)護人觀察判斷）近 3 個月是否經常出現以下情況（可多選）:
三、安全與權益保護模塊
11. 安全知識知曉度（針對每項安全類型，勾選對應了解程度）:
  • 知道很多
  • 知道一點
  • 不知道
安全知識類別
防溺水（沿海 / 池塘）
防校園欺凌
防性侵
交通安全（過馬路 / 乘車）
網絡安全（防詐騙 / 沉迷）
12. 最擔心的安全風險（可多選）:
13. 權益保護認知:是否知道兒童受侵害時可求助的渠道（如熱線、機構）:
14. 是否了解《未成年人保護法》中兒童的基本權利（如受教育權、免受虐待權）:
四、教育與成長需求模塊
15. 學業(yè)困難類型（可多選，補充具體科目 / 問題）:
16. “微心愿” 征集（可填寫物品需求、活動需求等）:
五、服務意愿與反饋模塊
17. 對 “福蕾學堂” 服務的參與意愿:
18. 希望學堂提供的核心服務（可多選）:
19. 活動時間偏好（可多選）:
20. 對 “福蕾計劃” 的其他建議（如服務形式/內容創(chuàng)新等）:
填寫致謝：
  再次感謝您抽出時間完成問卷！若需進一步了解 “福蕾計劃” 服務，可聯(lián)系惠安縣惠愛社會工作服務中心:電話:15396675656，微信:huianhuiai。
更多問卷 復制此問卷