老年人高血壓健康狀況與管理調(diào)查問卷
尊敬的老年朋友,您好!這是一份關(guān)于老年人高血壓健康狀況與管理的調(diào)查問卷。本問卷旨在了解您的高血壓患病情況、日常管理方式及相關(guān)健康習(xí)慣。您的回答對(duì)我們非常重要,所有信息將嚴(yán)格保密,僅用于統(tǒng)計(jì)分析。請您根據(jù)實(shí)際情況填寫,感謝您的支持與合作!
1. 性別:
男
女
2. 年齡
請選擇
3. 文化程度:
未上過學(xué)
小學(xué)
初中
高中/中專
大專及以上
4. 婚姻狀況:
已婚
喪偶
離異
未婚
5. 您是否患有高血壓:
是
否
6. 您被確診高血壓的時(shí)長:
1年以內(nèi)
1-3年
4-6年
7-10年
10年以上
7. 您目前的血壓控制情況:
控制良好
一般
較差
不清楚
8. 您高血壓的可能致病因素(可多選):
遺傳因素
肥胖
高鹽飲食
缺乏運(yùn)動(dòng)
長期精神緊張
吸煙
飲酒
其他
9. 您通常通過哪些方式監(jiān)測血壓(可多選):
從不
偶爾
經(jīng)常
總是
家庭自測血壓
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心測量
醫(yī)院門診測量
藥店免費(fèi)測量
其他地點(diǎn)測量
10. 您目前控制高血壓的方式(可多選):
規(guī)律服用降壓藥
改善飲食習(xí)慣
增加體育鍛煉
戒煙限酒
控制體重
保持心理平衡
定期監(jiān)測血壓
其他
11. 您是否規(guī)律服用降壓藥物:
是,每天按時(shí)服用
是,但偶爾忘記
偶爾服用
不服用
12. 您對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)的了解程度:
非常了解
比較了解
一般
不太了解
完全不了解
13. 請對(duì)您的以下生活習(xí)慣進(jìn)行評(píng)價(jià):
很差
較差
一般
較好
很好
每日食鹽攝入量控制情況
每日蔬菜水果食用量
每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)
吸煙情況
飲酒情況
14. 您在高血壓管理過程中遇到的主要困難(可多選):
忘記服藥
藥物副作用
醫(yī)療費(fèi)用高
缺乏運(yùn)動(dòng)場地
難以堅(jiān)持健康飲食
無人監(jiān)督提醒
對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足
其他
15. 您是否定期參加高血壓相關(guān)的健康講座或咨詢:
是,經(jīng)常參加
是,偶爾參加
否,沒興趣
否,沒有相關(guān)機(jī)會(huì)
16. 您認(rèn)為在高血壓管理方面,還需要獲得哪些方面的幫助或支持?
17. 您的直系親屬(父母、兄弟姐妹)中是否有高血壓患者:
有
無
18. 您是否有以下可能增加高血壓風(fēng)險(xiǎn)的生活習(xí)慣(可多選):
高鹽飲食
缺乏運(yùn)動(dòng)
肥胖
長期精神緊張
吸煙
飲酒
19. 您是否定期測量血壓:
每年一次及以上
每半年一次
每季度一次
每月一次及以上
從不測量
關(guān)閉
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