不同室內(nèi)環(huán)境二手煙暴露與非吸煙女性心理健康調(diào)查問卷

尊敬的參與者：

您好！我們正在進行一項關(guān)于室內(nèi)二手煙暴露與女性心理健康的研究。本調(diào)查旨在了解您在不同場所接觸二手煙的情況、相關(guān)認知及健康狀態(tài)。問卷填寫約需20–25分鐘。所有信息將嚴格保密，僅用于科學(xué)研究，不會泄露您的個人隱私。您的參與完全自愿，可隨時退出。感謝您的支持！


1. 1. 您的年齡: 【填空題】______歲
2. 您的受教育程度: 【單選題】
3. 過去一年，您的工作狀態(tài)是: 【單選題】
4. 您本人退休前長期的職業(yè)是: 【單選題】
5. 過去一年，您家每月人均收入為（包含實物收入和租房收入等）: 【單選題】
6. 您的居住類型: 【單選題】
7. 您的婚姻狀況: 【單選題】
8. 您的醫(yī)保類型: 【單選題】
9. 您現(xiàn)在長期居住的住房面積（含公攤面積）（㎡）: 【單選題】
10. 您既往是否累計抽煙超過5包? 【單選題】
10.1 您現(xiàn)在或以前是否每天吸煙持續(xù)時間大于半年? 【單選題】
12. 10.2 您大概多少歲開始吸煙? 【填空題】______歲
13. 10.3 在您吸煙期間，平均每天吸 ______ 支，累計 ______ 年 【填空題】
11. 您的飲酒頻率 【單選題】
12. 您每周中高強度運動總時長: 【單選題】
13. 您平均每天的久坐時間（不包括睡眠）約為多少小時？【單選題】
14. 您每日接觸手機/電腦/電視的視屏?xí)r間: 【單選題】
15. 您平均每日的睡眠時長: 【單選題】
16. 您對自己睡眠質(zhì)量自評: 【單選題】
17. 您是否有以下疾病史?（可多選）
18. 您是否正在使用以下藥物?（可多選）
19. 您的 BMI（體重指數(shù)）約為: 【單選題】
20. 是否處于孕期或哺乳期: 【單選題】
21. 是否處于更年期: 【單選題】
22. 過去兩個星期內(nèi)，您是否在室內(nèi)(包括家庭,工作場所,餐館,汽車/出租車,酒吧/KTV或其他公共場所)接觸過二手煙?
23. 過去兩個星期內(nèi)，您在哪些室內(nèi)接觸過二手煙?【多選題】
24.您過去兩個星期平均接觸二手煙的次數(shù)？【單選題】
25.您過去兩個星期每次接觸二手煙的平均時長？【單選題】
26.在您有暴露的場所中您對煙霧濃度感知【單選題】
27. 在多數(shù)暴露場所中，吸煙者數(shù)量通常為: 【單選題】
26.您所在多數(shù)暴露場所的通風(fēng)情況:【單選題】
27.您與吸煙者的距離通常是【單選題】
28.吸煙者與您的關(guān)系主要是（可多選）:
29. 您是否經(jīng)常采取以下措施避免暴露?（可多選）
30. 總體上，您認為自己避免二手煙暴露的能力如何? 【單選題】
31.您接觸二手煙的總年數(shù)約為: 【單選題】
32.與半年前相比，您目前的二手煙暴露水平: 【單選題】
33.您是否在暴露后出現(xiàn)以下癥狀?（可多選）
在過去的兩周內(nèi)，以下情況煩擾您有多頻繁？【矩陣量表】
  • 完全不會
  • 好幾天
  • 一半以上的天數(shù)
  • 幾乎每天
做事時提不起勁或沒有興趣
感到心情低落，沮喪或絕望
入睡困難，睡不安穩(wěn)或睡眠過多
感覺疲倦或沒有活力
食欲不振或吃太多
覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己或家人失望
對事物專注有困難，例如閱讀報紙或看電視時
動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺？或正好相反，煩躁或坐立不安、動來動去的情況更勝于平常。
有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
您是否吸煙？
問卷調(diào)查結(jié)束，再次感謝您的詳細回答！
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