睡眠基本情況問卷

尊重的先生/女士:
您好！非常感謝您對珠海市人民醫(yī)院銀發(fā)健康管理中心的選擇與信賴！
耽誤您幾分鐘的時(shí)間，協(xié)助我們完成這份關(guān)于您的睡眠情況調(diào)查問卷！
1. 您的性別
2. 您的年齡（）
3. 您的聯(lián)系方式？（）
4. 您是（）
5. 您所在的系統(tǒng)
6. 您的婚姻狀況
下面一些問題是關(guān)于您最近1個月的睡眠情況，請選擇并填寫最符合您近1個月實(shí)際情況的答案。
7. 近1個月，晚上上床睡覺通常（）點(diǎn)鐘
8. 近1個月，從上床到入睡通常需要（）分鐘。
9. 近1個月，通常早上（）點(diǎn)起床。
10. 近1個月，每夜通常實(shí)際睡眠（）小時(shí)（不等于臥床時(shí)間）。
11. 近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱：
a.入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）
12. 近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱：

b.夜間易醒或早醒
13. 近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱：
c.夜間去廁所
14. 近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱：

d.呼吸不暢
15. 近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱：

e.咳嗽或鼾聲高
16. 近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱：

f. 感覺冷
17. 近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱：
g.感覺熱
18. 近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱：
h.做噩夢
19. 近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱：
i.疼痛不適
20. 近1個月，其它影響睡眠的事情，如有，請說明
21. 近1個月，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量：
22. 近1個月，您用藥物催眠的情況：
23. 近1個月，您常感到困倦嗎？
24. 近1個月，您做事情的精力不足嗎？
您的報(bào)名，我們將第一時(shí)間會給予安排，請您耐心等待回復(fù)，感謝您的配合！
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