慢性腎臟病5期患者生活質(zhì)量調(diào)查-KDQOL-SFTM1.3

您好！為了解您的生活質(zhì)量，更好地提供健康指導(dǎo)，我們開展本次調(diào)查。

問卷答案無對(duì)錯(cuò)，感謝您抽出寶貴時(shí)間如實(shí)填寫，您的個(gè)人信息將嚴(yán)格保密。感謝您的支持！
1. 總體來講，您的健康狀況是？
2. 跟一年前比，您覺得您現(xiàn)在健康狀況是：
3. 以下這些問題都和日?；顒?dòng)有關(guān)。請(qǐng)您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)?如果有限制，程度如何?
  • 限制很大
  • 有些限制
  • 毫無限制
a)重體力活動(dòng)。如跑步、舉重、參加劇烈運(yùn)動(dòng)等
b)適度活動(dòng)。如移動(dòng)一張桌子、掃地、快步走等
c)手提日用品。如買菜、購物等
d)上幾層樓
e)上一層樓
f)彎腰、屈膝或下蹲
g)步行 1500m 以上的路程
h)步行 1000m 的路程
i)步行 100m 的路程
j)自己洗澡或穿衣
4.在過去4個(gè)星期里，有多少時(shí)間您的工作和日?；顒?dòng)因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題?
  • 所有時(shí)間
  • 大部分時(shí)間
  • 部分時(shí)間
  • 小部分時(shí)間
  • 沒有減少時(shí)間
a)減少了多少工作或其他活動(dòng)時(shí)間
b)有多少時(shí)間您想做的事沒做成
c)有多少時(shí)間您的工作或活動(dòng)受到限制
d)有多少時(shí)間您完成工作或其他活動(dòng)有困難(比如需要額外的努力)
5.在過去4個(gè)星期里，有多少時(shí)間您的工作和日常活動(dòng)因?yàn)榍榫w的原因(如感覺壓抑或憂慮)而出現(xiàn)以下這些問題?
  • 所有時(shí)間
  • 大部分時(shí)間
  • 部分時(shí)間
  • 小部分時(shí)間
  • 沒有減少時(shí)間
a)減少了多少工作或活動(dòng)時(shí)間
b)有多少時(shí)間您想做的事沒做成
c)有多少時(shí)間或活動(dòng)不如平時(shí)仔細(xì)
6.在過去 4 個(gè)星期里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或團(tuán)體的正常社會(huì)交往？
7. 在過去 4 個(gè)星期里，您有身體疼痛嗎？
8. 在過去 4 個(gè)星期里，您的身體疼痛影響了您的工作和家務(wù)嗎？
9. (1)以下這些問題是關(guān)于過去 4 個(gè)星期里您自己的感覺，和發(fā)生的事，哪一條最符合
您的情況。在過去的 4 個(gè)星期有多少時(shí)間出現(xiàn)了這種情況。
  • 所有時(shí)間
  • 大部分時(shí)間
  • 部分時(shí)間
  • 小部分時(shí)間
  • 沒有這種感覺
a)您覺得生活充實(shí)
b)您的心里很平靜
c)您覺得精力充沛
d)您是快樂的
9. (2)以下這些問題是關(guān)于過去 4 個(gè)星期里您自己的感覺，和發(fā)生的事，哪一條最符合
您的情況。在過去的 4 個(gè)星期有多少時(shí)間出現(xiàn)了這種情況。
  • 所有時(shí)間
  • 大部分時(shí)間
  • 部分時(shí)間
  • 小部分時(shí)間
  • 沒有這種感覺
a)您覺得很緊張
b)您的情緒非常不好，以至于什么事都不能讓您高興
c)您覺得情緒低落
d)您覺得筋疲力盡
e)您感覺厭倦
10. 在過去的 4 個(gè)星期里，有多少是時(shí)間您的身體或情緒問題影響了您的社會(huì)活動(dòng)
（如走親訪友）
11. （1）請(qǐng)看下列每一條問題，哪一種答案最符合您的情況？
  • 絕對(duì)正確
  • 大部分正確
  • 不能肯定
  • 大部分錯(cuò)誤
  • 絕對(duì)錯(cuò)誤
a) 我好像比別人容易生病
b) 我認(rèn)為我的健康狀況在變差
11. （2）請(qǐng)看下列每一條問題，哪一種答案最符合您的情況？
  • 絕對(duì)正確
  • 大部分正確
  • 不能肯定
  • 大部分錯(cuò)誤
  • 絕對(duì)錯(cuò)誤
a) 我跟周圍人一樣健康
b)我的健康狀況非常好
您的腎臟
12.下列各個(gè)陳述對(duì)您來說有多真實(shí)或不真實(shí)？
  • 肯定真實(shí)
  • 大致真實(shí)
  • 不知道
  • 大致不真實(shí)
  • 肯定不真實(shí)
a.我的腎臟病過于妨礙我的生活
b.我花了太多時(shí)間來應(yīng)付我的腎臟病
c.我為應(yīng)付我的腎臟病而感到煩惱沮喪
d.我覺得自己好像是家庭的負(fù)擔(dān)
13.在過去的四個(gè)星期，您在多大程度上被以下各種狀況干擾？
  • 完全沒干擾
  • 有些干擾
  • 適度的干擾
  • 很大的干擾
  • 極度干擾
a.肌肉酸痛
b.胸口疼痛
c.抽筋
d.皮膚發(fā)癢
e.皮膚干燥
f.呼吸急促
g.頭暈
h.沒胃口
i.精疲力盡
j.手或腳麻木
k.嘔吐或肚子痛
腎臟病對(duì)您日常生活的影響
14.有些人會(huì)因?yàn)槟I臟病的影響而使日常生活受到干擾，其他人則不會(huì)。
在以下各方面，腎臟病對(duì)您造成了多大的干擾？
  • 完全沒有干擾
  • 有些干擾
  • 適度的干擾
  • 很大的干擾
  • 極度干擾
a.喝入液體的限制
b.飲食限制
c.您做家務(wù)事的能力
d.您旅行的能力
e.對(duì)醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員的依賴
f.腎臟病造成的壓力或憂慮
g.您的個(gè)人儀表
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