入院評估[復(fù)制]

1. 問卷人
基本資料
2. 科室
3. 病案號:
4. 性別:
5. 年齡:
6. 職業(yè)
7. 文化程度:
8. 宗教信仰
9. 診斷:
心里痛苦量表
10. 請選出最符合您在過去一周（包括今天）所經(jīng)歷的心理痛苦程度的數(shù)字
請選擇引起您痛苦的選項(xiàng)
11. 實(shí)際問題
12. 交往問題
13. 情感問題
14. 身體問題
15. 信仰/宗教問題
16. 其他問題
焦慮量表
17. 根據(jù)過去兩周的狀況，請您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請看清楚問題后，請在相應(yīng)的欄目里選擇
  • 完全不會（0）
  • 好幾天（1）
  • 過去一周（2）
  • 幾乎每天（3）
感覺緊張，焦慮或急切
不能夠停止或控制擔(dān)憂
對各種各樣的事情擔(dān)憂過多
很難放松下來
由于不安而無法靜坐
變得容易煩惱或急躁
感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕
18. 焦慮量表得分
抑郁量表
19. 在過去兩周內(nèi)，您有多少時間感受到以下問題的出現(xiàn)？請在相應(yīng)的欄目里選擇
  • 完全不會（0）
  • 有幾天（1）
  • 一半以上時間（2）
  • 幾乎每天（3）
做事時提不起勁或沒有興趣
感到心情低落，沮喪或絕望
入睡困難、睡不安或睡得過多
感覺疲倦或沒有活力
食欲不振或吃太多
覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己、家人失望
對事物專注有困難，例如看報紙或看電視時
行動或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺？或剛好相反-變得比平日更煩躁或坐立不安，動來動去
有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
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