抗衰調(diào)查表

      請您認(rèn)真填寫下列問題，所有答案沒有對錯之分，請您按真實情況填寫。本項研究資料收集結(jié)果只為科研所用，保證不會侵犯您的任何隱私。非常感謝您的參與與配合！
您的性別：
您的姓名
您的年齡
您的聯(lián)系方式
您的民族
您的職業(yè)
出生地
居住地
學(xué)歷
您的膚質(zhì)
您的婚姻狀況
化妝頻率
護(hù)膚頻率
月經(jīng)是否規(guī)律（男性不填寫此項）
過敏史
是否對膠原蛋白類物質(zhì)過敏
既往史
面色暗淡缺乏紅潤
皮膚松弛缺乏彈性
偶爾或經(jīng)常胸悶脹痛（包括經(jīng)前乳房脹痛）
偶爾或經(jīng)常情緒煩躁、憤怒
面色紫暗或有瘀斑
偶爾或經(jīng)常肢體麻木
偶爾或經(jīng)常月經(jīng)量少（男性不填此項）
經(jīng)色暗紅有血塊（男性不填此項）
偶爾或經(jīng)常月經(jīng)期間小腹脹痛（男性不填此項）
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