廣州市白云區(qū)秋季開學(xué)調(diào)查(2025學(xué)年)[復(fù)制]
親愛的同學(xué):你好!請按自己的實際情況填寫以下信息。你填寫的所有內(nèi)容只為研究所需,你的個人信息我們會為你保密!請放心填寫。
1. 你的姓名:
2. 你的性別:
A男
B女
3. 你就讀的班級:
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4. 你的學(xué)號:
5. 你的戶籍所在地:
A白云區(qū)
B廣州市其他區(qū)
C非廣州市
6. 父親文化程度:
A小學(xué)及以下
B初中
C高中
D大專
E本科
F研究生
7. 母親文化程度:
A小學(xué)及以下
B初中
C高中
D大專
E本科
F研究生
8. 你在家與誰一起生活:
A父親母親
B父親
C母親
D爺爺奶奶或外公外婆
E其他
9. 我不喜歡參加學(xué)校的課外活動。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
10. 我心情時好時壞。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
11. 做作業(yè)必須反復(fù)檢查。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
12. 感到人們對我不友好,不喜歡我。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
13. 我感到苦悶。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
14. 我感到緊張或容易緊張。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
15. 我學(xué)習(xí)勁頭時高時低。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
16. 我對現(xiàn)在的學(xué)校生活感到不適應(yīng)。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
17. 我看不慣現(xiàn)在的社會風(fēng)氣。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
18. 為保證正確,做事必須做得很慢。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
19. 我的想法總與別人不一樣。
從無
1
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3
4
5
嚴(yán)重
20. 總擔(dān)心自己的衣服是否整齊。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
21. 容易哭泣。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
22. 我感到前途沒有希望。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
23. 我感到坐立不安,心神不定。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
24. 經(jīng)常責(zé)怪自己。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
25. 當(dāng)別人看著我或談?wù)撐視r,感到不自在。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
26. 感到別人不理解我,不同情我。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
27. 我常發(fā)脾氣,想控制但控制不住。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
28. 覺得別人想占我的便宜。
從無
1
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3
4
5
嚴(yán)重
29. 大叫或摔東西。
從無
1
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3
4
5
嚴(yán)重
30. 總在想一些不必要的事情。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
31. 必須反復(fù)洗手或反復(fù)數(shù)數(shù)。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
32. 總感到有人在背后談?wù)撐摇?/legend>
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
33. 時常與人爭論、抬杠。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
34. 我覺得對大多數(shù)人都不可信任。
從無
1
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3
4
5
嚴(yán)重
35. 我對做作業(yè)的熱情忽高忽低。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
36. 同學(xué)考試成績比我高,我感到難過。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
37. 我不適應(yīng)老師的教學(xué)方法。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
38. 老師對我不公平。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
39. 我感到學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)很重。
從無
1
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3
4
5
嚴(yán)重
40. 我對同學(xué)忽冷忽熱。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
41. 上課時,總擔(dān)心老師會提問自己。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
42. 我無緣無故地突然感到害怕。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
43. 我對老師時而親近,時而疏遠(yuǎn)。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
44. 一聽說要考試,心里就感到緊張。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
45. 別的同學(xué)穿戴比我好,有錢,我感到不舒服。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
46. 我討厭做作業(yè)。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
47. 家里環(huán)境干擾我的學(xué)習(xí)。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
48. 我討厭上學(xué)。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
49. 我不喜歡班里的風(fēng)氣。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
50. 父母對我不公平。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
51. 感到心里煩躁。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
52. 我常常無精打采,提不起勁來。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
53. 我感情容易受到別人的傷害。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
54. 覺得心里不踏實。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
55. 別人對我的表現(xiàn)評價不恰當(dāng)。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
56. 明知擔(dān)心沒有用,但總害怕考不好。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
57. 總覺得別人在跟我作對。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
58. 我容易激動和煩惱。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
59. 同異性在一起時,感到害羞不自在。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
60. 有想傷害他人或打人的沖動。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
61. 我對父母時而親熱,時而冷淡。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
62. 我對比我強(qiáng)的同學(xué)并不服氣。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
63. 我討厭考試。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
64. 心里總覺得有事。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
65. 經(jīng)常有自殺的念頭。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
66. 有想摔東西的沖動。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
67. 要求別人十全十美。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
68. 同學(xué)考試成績比我高,但能力并不比我強(qiáng)。
從無
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
69. 被人誤會或錯怪
A未發(fā)生
B沒有影響
C輕度影響
D中度影響
E重度影響
F極重影響
70. 受人歧視冷遇
A未發(fā)生
B沒有影響
C輕度影響
D中度影響
E重度影響
F極重影響
71. 考試失敗或不理想
A未發(fā)生
B沒有影響
C輕度影響
D中度影響
E重度影響
F極重影響
72. 與同學(xué)或好友發(fā)生糾紛
A未發(fā)生
B沒有影響
C輕度影響
D中度影響
E重度影響
F極重影響
73. 生活習(xí)慣(飲食、休息等)明顯變化
A未發(fā)生
B沒有影響
C輕度影響
D中度影響
E重度影響
F極重影響
74. 不喜歡上學(xué)
A未發(fā)生
B沒有影響
C輕度影響
D中度影響
E重度影響
F極重影響
75. 戀愛不順利或失戀
A未發(fā)生
B沒有影響
C輕度影響
D中度影響
E重度影響
F極重影響
76. 長期遠(yuǎn)離家人不能團(tuán)聚
A未發(fā)生
B沒有影響
C輕度影響
D中度影響
E重度影響
F極重影響
77. 學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重
A未發(fā)生
B沒有影響
C輕度影響
D中度影響
E重度影響
F極重影響
78. 與老師關(guān)系緊張
A未發(fā)生
B沒有影響
C輕度影響
D中度影響
E重度影響
F極重影響
79. 本人患急重病
A未發(fā)生
B沒有影響
C輕度影響
D中度影響
E重度影響
F極重影響
80. 親友患急重病。
A未發(fā)生
B沒有影響
C輕度影響
D中度影響
E重度影響
F極重影響
81. 親友死亡。
A未發(fā)生
B沒有影響
C輕度影響
D中度影響
E重度影響
F極重影響
82. 被盜或丟失東西
A未發(fā)生
B沒有影響
C輕度影響
D中度影響
E重度影響
F極重影響
83. 當(dāng)眾丟面子
A未發(fā)生
B沒有影響
C輕度影響
D中度影響
E重度影響
F極重影響
84. 家庭經(jīng)濟(jì)困難
A未發(fā)生
B沒有影響
C輕度影響
D中度影響
E重度影響
F極重影響
85. 家庭內(nèi)部有矛盾
A未發(fā)生
B沒有影響
C輕度影響
D中度影響
E重度影響
F極重影響
86. 預(yù)期的評選(如三好學(xué)生)落空
A未發(fā)生
B沒有影響
C輕度影響
D中度影響
E重度影響
F極重影響
87. 受批評或處分
A未發(fā)生
B沒有影響
C輕度影響
D中度影響
E重度影響
F極重影響
88. 轉(zhuǎn)學(xué)或休學(xué)
A未發(fā)生
B沒有影響
C輕度影響
D中度影響
E重度影響
F極重影響
89. 被罰款。
A未發(fā)生
B沒有影響
C輕度影響
D中度影響
E重度影響
F極重影響
90. 升學(xué)壓力
A未發(fā)生
B沒有影響
C輕度影響
D中度影響
E重度影響
F極重影響
91. 與人打架
A未發(fā)生
B沒有影響
C輕度影響
D中度影響
E重度影響
F極重影響
92. 遭父母打罵
A未發(fā)生
B沒有影響
C輕度影響
D中度影響
E重度影響
F極重影響
93. 家庭給你施加學(xué)習(xí)壓力
A未發(fā)生
B沒有影響
C輕度影響
D中度影響
E重度影響
F極重影響
94. 意外驚嚇,事故
A未發(fā)生
B沒有影響
C輕度影響
D中度影響
E重度影響
F極重影響
95. 其他事件。
A未發(fā)生
B沒有影響
C輕度影響
D中度影響
E重度影響
F極重影響
關(guān)閉
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