患者接受冷凍消融術(shù)治療的問卷調(diào)查

      本問卷旨在從患者角度收集數(shù)據(jù)，涵蓋直接醫(yī)療成本、間接成本、健康效益和生活質(zhì)量等多個維度，以全面評估該技術(shù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)價值

尊敬的先生/女士：

      您好！我們正在進(jìn)行一項關(guān)于“冷凍消融術(shù)”在成渝地區(qū)臨床應(yīng)用的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益研究。本研究旨在了解該技術(shù)為您帶來的健康改善、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及生活影響，從而為醫(yī)療政策制定和臨床決策提供科學(xué)依據(jù)。

      您的參與對本研究至關(guān)重要。本問卷采用匿名方式，所有信息將嚴(yán)格保密，僅用于學(xué)術(shù)研究分析，絕不會泄露您的任何個人隱私。填寫大約需要15-20分鐘。

請您根據(jù)自身實際情況填寫。如果您對某些問題感到不確定，可以依據(jù)大致印象進(jìn)行選擇。

      如果您同意參與本次調(diào)查，請開始填寫。衷心感謝您的支持與配合！

工作單位或住址：
第二部分：基本信息（用于人口統(tǒng)計學(xué)和分組分析）1.您所在的城市：
2.性別：
3.年齡：
4.您接受冷凍消融術(shù)治療的主要疾病診斷是：
6. 5.您接受冷凍消融術(shù)的時間是：____年____月（有助于我們分析不同時期的費(fèi)用差異）
6.您接受手術(shù)的醫(yī)院等級是：
7.您的醫(yī)療保障類型是：（可多選）
第三部分：醫(yī)療費(fèi)用與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（直接成本）請盡力回憶并估算與本次冷凍消融術(shù)治療相關(guān)的各項費(fèi)用。8.手術(shù)直接費(fèi)用：（您支付的總額 = 總費(fèi)用 - 醫(yī)保報銷/商保賠付）住院總費(fèi)用（元）：
其中，醫(yī)保報銷/商保賠付金額（元）：
您個人自付的金額（元）：
9.除住院費(fèi)用外，您還支付了哪些額外費(fèi)用？
10.本次治療對您家庭造成的經(jīng)濟(jì)壓力有多大？
第四部分：間接成本與生產(chǎn)力損失11.因本次治療，您本人總共請假/休息了多長時間？
12.因本次治療，是否有家人/朋友請假來照顧您？
13.因生病和治療，對您的工作和收入產(chǎn)生了多大影響？（在職人員填寫）
14.與接受冷凍消融術(shù)前相比，您目前的主要癥狀（如心慌、氣短、疼痛等）改善程度如何？
15.術(shù)后至今，您是否因同一疾病復(fù)發(fā)或并發(fā)癥再次住院或接受治療？
16.請評估冷凍消融術(shù)后，您的整體生活質(zhì)量的變化：?生理功能：（如日?；顒?、體力）
?心理狀態(tài)：（如焦慮、抑郁情緒）
?社會功能：（如重返工作、家庭生活、社交活動）
17.總體而言，您對接受冷凍消融術(shù)的治療效果滿意嗎？
第六部分：就醫(yī)體驗與支付意愿18.與其他可能的手術(shù)方式（如傳統(tǒng)開放手術(shù)、射頻消融等）相比，您認(rèn)為冷凍消融術(shù)的優(yōu)勢在哪里？（可多選）
19.如果未來需要再次治療，您是否會再次選擇冷凍消融術(shù)？
20.如果冷凍消融術(shù)需要完全自費(fèi)，但療效確切，您個人最多愿意支付多少費(fèi)用？
第七部分：開放性問題（選填）21.對于冷凍消融術(shù)在成渝地區(qū)的推廣和應(yīng)用，您有什么意見或建議？（例如：價格、醫(yī)保政策、醫(yī)院可及性、醫(yī)生技術(shù)等）
22.您還有其他任何想補(bǔ)充說明的內(nèi)容嗎？
問卷到此結(jié)束，再次衷心感謝您寶貴的時間和貢獻(xiàn)！祝您早日康復(fù)，生活愉快！
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