<span id="vxq85"><small id="vxq85"><rt id="vxq85"></rt></small></span>
企業(yè)人員健康數(shù)據(jù)
尊敬的先生女士您好
感謝您在百忙之中接受我們的問卷調(diào)查本次調(diào)查我們希望了解你們的健康數(shù)據(jù)我們會對所有信息保密請您放心填寫
1. 姓名：
2. 您的性別：
男
女
3. 您的年齡段：
15歲以下
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
4. 崗位
5. 本人電話
6. 既往史疾病
無
高血壓
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
惡性腫瘤
腦卒中
重性精神疾病
結(jié)核病
肝炎
其他法定傳染病
7. 既往史手術(shù)
無
有
8. 既往史外傷
無
有
9. 既往史輸血
無
有
10. 家族史父親
無
高血壓
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
惡性腫瘤
腦卒中
重性精神疾病
結(jié)核病
肝炎
先天畸形
其他
11. 家族史母親
無
高血壓
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
惡性腫瘤
腦卒中
重性精神疾病
結(jié)核病
肝炎
先天畸形
其他
12. 家族史兄弟姐妹
無
高血壓
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
惡性腫瘤
腦卒中
重性精神疾病
結(jié)核病
肝炎
先天畸形
其他
13. 家族史子女
無
高血壓
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
惡性腫瘤
腦卒中
重性精神疾病
結(jié)核病
肝炎
先天畸形
其他
14. 體育鍛煉頻率
15. 每次鍛煉時間
16. 堅持鍛煉時間
17. 鍛煉方式
18. 飲食習(xí)慣主食
大米
白面
雜糧
其他
19. 飲食習(xí)慣
葷素均衡
葷食為主
素食為主
其他
20. 飲食習(xí)慣
嗜鹽
嗜油
嗜糖
其他
21. 吸煙狀況
從不
已戒
吸煙
22. 日吸煙量
23. 開始吸煙年齡
24. 戒煙年齡
25. 飲酒情況
從不
偶爾
經(jīng)常
每天
其他
26. 日飲酒量
27. 是否戒酒
是
否
28. 開始飲酒年齡
29. 近一年是否飲酒
30. 身高
31. 體重
32. 血壓
33. 血脂
34. 血糖
關(guān)閉
更多問卷
復(fù)制此問卷