同澤學(xué)校初中部重點(diǎn)關(guān)注學(xué)生信息收集問卷（僅內(nèi)部）

各位班主任：
您好！我校學(xué)生人數(shù)新學(xué)期劇增，基于班主任對(duì)學(xué)生的觀察需要時(shí)間，目前開學(xué)已有一個(gè)月，為進(jìn)一步加強(qiáng)未成年人保護(hù)與教育工作，根據(jù)上級(jí)假前要求，現(xiàn)需排查我校重點(diǎn)未成年人的相關(guān)信息。請(qǐng)您經(jīng)過多進(jìn)班多詢問多了解，根據(jù)實(shí)際情況于今天下午18：00前填寫以下內(nèi)容，請(qǐng)確保信息真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔，感謝您的支持！
1. 班級(jí)：
2.
是否有出現(xiàn)過欺凌他人行為（含言語侮辱、肢體沖突、網(wǎng)絡(luò)攻擊等）的學(xué)生？
請(qǐng)選擇
3. 學(xué)生姓名及情況說明
4.
是否有參與過聚眾斗毆或結(jié)伙斗毆事件的學(xué)生？
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5. 學(xué)生姓名及情況說明
6.
是否有存在辱罵、恐嚇同學(xué)或其他人員的行為的學(xué)生？
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7. 學(xué)生姓名及情況說明
8.
是否有攜帶管制刀具、棍棒等危險(xiǎn)物品進(jìn)入校園的學(xué)生？ 
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9. 學(xué)生姓名及情況說明
10.
是否有在課間、放學(xué)后追逐他人或攔截他人的行為的學(xué)生？
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11. 學(xué)生姓名及情況說明
12.
是否有存在強(qiáng)拿硬要他人財(cái)物，或任意損毀、占用公私財(cái)物的行為的學(xué)生？
請(qǐng)選擇
13. 學(xué)生姓名及情況說明
14.
是否有吸煙、飲酒等不良行為習(xí)慣的學(xué)生？
請(qǐng)選擇
15. 學(xué)生姓名及情況說明
16.
是否有累計(jì)曠課達(dá)到3次及以上，或出現(xiàn)過全天逃學(xué)的情況的學(xué)生？ 
請(qǐng)選擇
17. 學(xué)生姓名及情況說明
18.
是否有過無故夜不歸宿或離家出走的經(jīng)歷的學(xué)生？
請(qǐng)選擇
19. 學(xué)生姓名及情況說明
20.
是否有因沉迷網(wǎng)絡(luò)游戲、短視頻等，導(dǎo)致正常學(xué)習(xí)生活受到影響的學(xué)生？
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21. 學(xué)生姓名及情況說明
22.
是否有近期情緒出現(xiàn)明顯極端波動(dòng)（如突然暴躁易怒、持續(xù)低落抑郁等）的學(xué)生？
請(qǐng)選擇
23. 學(xué)生姓名及情況說明
24.
是否有存在人際關(guān)系緊張問題（如與同學(xué)頻繁發(fā)生矛盾、沖突等）的學(xué)生？
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25. 學(xué)生姓名及情況說明
26.
是否有過輕生意念或自傷自殘行為的學(xué)生？ 
請(qǐng)選擇
27. 學(xué)生姓名及情況說明
28.
是否有抗挫折能力極弱（如遇到問題容易崩潰、逃避等）的學(xué)生？
請(qǐng)選擇
29. 學(xué)生姓名及情況說明
30.
是否有長(zhǎng)期處于焦慮、失眠等心理壓力較大的狀態(tài)的學(xué)生？
請(qǐng)選擇
31. 學(xué)生姓名及情況說明
32.
節(jié)后德育處將針對(duì)班級(jí)行為習(xí)慣待改進(jìn)學(xué)生開展統(tǒng)一德育介入。若貴班有需德育處助力介入的學(xué)生，請(qǐng)列舉學(xué)生姓名，并簡(jiǎn)要說明其主要行為習(xí)慣表現(xiàn)。
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