農(nóng)村空巢老人社會隔離現(xiàn)狀調(diào)查

調(diào)查員編號：
問卷編號：
村莊編號（如四川省xx市xx村）（同一收集地址僅需填一次，后續(xù)可填同上；若收集地址不同則每一份都需要詳細填寫）
1.您的性別是?
2.您是否是漢族?
6. 3.年齡________（歲）?
7. 4.身高:_______（cm) ;體重:_______（kg）
5.您的文化程度是?
6.您的婚姻狀況如何?
7.您有多少個子女?
8.您平常和誰一起居住?
9.您過去主要以什么工作為主?
現(xiàn)在是否還從事該工作？

10.您的經(jīng)濟來源是什么？[多選]

11.您目前的收入狀況如何?
12.請問您購買了哪種醫(yī)療保險?[多選]
13.請問您購買了哪種養(yǎng)老保險?
14.您吸煙嗎?
15.您喝酒嗎?
16.您的飲食是否規(guī)律?
17.您覺得自己的健康狀況如何?
18.您過去被醫(yī)生告知所患有的慢病種類有哪些?
具體疾病
19.近六個月內(nèi)，您是否有因身體不適而選擇就診?[跳轉(zhuǎn)題]

19.1您選擇就診的醫(yī)療機構(gòu)類型是什么?

19.2為什么選擇該機構(gòu)?

19.3未就診的原因是什么?【多選】
28. 20.請問最近一個月您的夜間睡眠時長_________（小時/天）
21.您每周進行(散步、廣場舞、太極等)活動鍛煉幾次
30. 22.您的兒女每年回家?guī)状?__________次

23.您平常和兒女多久聯(lián)系一次？

24.您平常會和親戚聯(lián)系嗎?
25.您平常和鄰居/朋友交流的多嗎?
26.您不做農(nóng)活的時候通常如何打發(fā)時間?[多選]
27.請問您知道村里提供哪些基礎(chǔ)的公共文化服務(wù)?[多選]
28.請問您每個月會參加幾次村里的活動?
1.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?
2.近一年來您和誰住在一起?（對應(yīng)一般資料內(nèi)的第8題）
3.您與鄰居關(guān)系怎么樣?
4.您與同事（村民/鄉(xiāng)黨）關(guān)系怎么樣?

5.從家庭成員得到的支持和照顧（在無、極少、一般、全力支持四個選項中，選擇

合適選項）

  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（戀人）
兒女
兄弟姐妹
其他成員（如嫂子）
6.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持或解決實際問題的幫助的來源有:
來源：
7.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有:
來源：
8.您遇到煩惱時的傾訴方式是怎樣?
9.您遇到煩惱時的求助方式是怎樣?
10.您會積極參加團體（村里面）組織活動嗎?（對應(yīng)一般資料內(nèi)的第28題）

Lubben社會網(wǎng)絡(luò)量表-6

  • 沒有
  • 1個
  • 2個
  • 3-4個
  • 5-8個
  • 9個及以上
1.您一個月至少能與幾個家人/親戚見面或聯(lián)系?
2.當您需要時，有幾個家人/親戚可以給您提供幫助?
3.您能和幾個家人/親戚放心地談您的私事?
4.您一個月至少能與幾個朋友見面或聯(lián)系?
5.當您需要時，有幾個朋友可以給您提供幫助?
6.您能和幾個朋友放心地談您的私事?

6條目孤獨感量表

  • 從無
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
1.你常感到缺少伙伴嗎？
2.你常感到?jīng)]人可以信賴嗎？
3.你常感到被人冷落嗎？
4.你常感到與他人的疏遠嗎？
5.你常因為孤單而感到不開心嗎?
6.你常感到周圍都是人但卻沒人關(guān)心你嗎?

老年抑郁量表簡表

  • 是
  • 否
1.最近7天內(nèi)，你對生活基本上滿意嗎
2.最近7天內(nèi)，你是否放棄了以往的活動和愛好
3.最近7天內(nèi)，你是否覺得生活空虛
4.最近7天內(nèi)，你是否常常感到煩悶
5.最近7天內(nèi)，你是否大部分時間精神好
6.最近7天內(nèi)，你是否害怕會有不好的事情發(fā)生在你身上
7.最近7天內(nèi)，你是否大部分時間感到幸福、快樂
8.最近7天內(nèi)，你是否常感到無依無靠
9.最近7天內(nèi)，你是否寧愿在家，也不愿去做自己不太熟悉的事情
10.最近7天內(nèi)，你是否覺得覺得自己的記憶力要比其他老人差
11.最近7天內(nèi)，你是否覺得活著真好
12.最近7天內(nèi)，你是否覺得自己很沒用（回答正好與第11題相反）
13.最近7天內(nèi)，您是否感到精力充沛（回答同第5題）
14.最近7天內(nèi)，你是否覺得你的處境已毫無希望（回答同第12題）
15.最近7天內(nèi)，你是否覺得大多數(shù)人都活得比你好

廣泛性焦慮量表

  • 從來沒有
  • 1-7天
  • 7天以上
  • 幾乎每天
在最近14天，感覺心煩、焦慮或高度緊張
在最近14天，不能控制擔(dān)心的情緒出現(xiàn)
在最近14天，為各種各樣的事情過度擔(dān)心
在最近14天，難以放松
在最近14天，非常靜不下心來、坐立不安
在最近14天，變得易發(fā)脾氣或易急躁
在最近14天，害怕會有不好的事情發(fā)生在你身上

日常生活活動能力評估量表（請注意每個選項的分值不同，有些題目僅有0分和5分兩個選項）

  • 0
  • 5
  • 10
  • 15
1.進食
2.洗澡
3.修飾
4.穿衣
5.控制大便
6.控制小便
7.如廁
8.床椅轉(zhuǎn)移
9.平地行走
10.上下樓梯
日常生活活動能力評估量表的總分是

蒙特利爾認知評估基礎(chǔ)量表（填寫每個條目的分數(shù)及計算總分）

執(zhí)行功能
流暢性
定向
計算
抽象
延遲回憶
視知覺
命名
注意1（請注意是按照錯誤數(shù)來計分）
注意2（請注意是按照錯誤數(shù)來計分）
總分
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