大四班留守兒童基本情況

1. 姓名
2. 出生日期（XXXX.XX.XX）
3. 身份證號
4. 性別
5. 民族
6. 是否登記戶口
7. 留守兒童類別
8. 戶籍地址（省、市、縣+詳細(xì)地址）
9. 現(xiàn)居住地（省、市、縣+詳細(xì)地址）
10. 監(jiān)護情況
11. 健康狀況
12. 納入醫(yī)保情況
13. 是否單親家庭
14. 父親
15. 身份證號
16. 聯(lián)系電話
17. 戶籍地址（省、市、縣+詳細(xì)地址）
18. 現(xiàn)居住地（省、市、縣+詳細(xì)地址）
19. 母親
20. 身份證號
21. 聯(lián)系電話
22. 戶籍地址（省、市、縣+詳細(xì)地址）
23. 現(xiàn)居住地（省、市、縣+詳細(xì)地址）
24. 有無委托照護人（委托照護狀況）
25. 與兒童關(guān)系（委托照護狀況）
26. 受委托照護人姓名
27. 聯(lián)系電話（受委托照護人）
28. 身份證號（受委托照護人）
29. 戶籍地址（省、市、縣+詳細(xì)地址）（受委托照護人）
30. 現(xiàn)居住地（省、市、縣+詳細(xì)地址）（受委托照護人）
31. 家庭困難情況（受委托照護人）
32. 生活保障情況（受委托照護人）
33. 是否社會重點關(guān)愛服務(wù)對象（受委托照護人）
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