2025年9月護理文書書寫質(zhì)量查檢表（兒科一病區(qū)一級質(zhì)控）【復(fù)制】【復(fù)制】【復(fù)制】【復(fù)制】【復(fù)制】【復(fù)制】

1.查檢樣本量：每周5份病歷（搶救病歷、死亡病歷必查）；2.查檢總條目數(shù)為25條；3.護理文書書寫質(zhì)量達標(biāo)率≥90%。
查檢日期：
質(zhì)控員：
查檢患者信息
床號
姓名
項目類別：總要求
1.應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語、中醫(yī)術(shù)語、體現(xiàn)中醫(yī)特色，語言表達恰當(dāng)
2.護理文書書寫應(yīng)及時、準(zhǔn)確、客觀、真實
3.字跡清楚，按規(guī)范修改，無刮、涂、擦
項目類別：體溫單
4.入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)（分娩）、死亡、體重、入院方式、出入量、引流量等內(nèi)容無缺漏
5.T、P、R、BP、大小便記錄無缺漏
6.藥物或物理降溫后體現(xiàn)在體溫單上
項目類別：入、出院評估單
7.入院評估單在當(dāng)班內(nèi)完成
8.評估內(nèi)容真實、準(zhǔn)確，無漏項
9.辨證施護內(nèi)容與病情、陽性體征等相符，體現(xiàn)個性化
10.記錄內(nèi)容無前后矛盾
11.入院風(fēng)險（壓瘡、跌倒、血栓等）評估為高危者，勾選相應(yīng)的預(yù)防措施，并建立護理計劃
12.出院評估記錄體現(xiàn)疾病?？浦笇?dǎo)、養(yǎng)生調(diào)護
13.出院評估記錄完整
項目類別：護理記錄
14.記錄反映病情動態(tài)變化、處理措施和效果
15.病情變化內(nèi)容記錄及時、客觀、準(zhǔn)確，體現(xiàn)連續(xù)性
16.護理措施恰當(dāng)、可行
17.醫(yī)囑的觀察內(nèi)容護理記錄有體現(xiàn)
18.病情變化、轉(zhuǎn)科、手術(shù)有護理記錄
19.壓瘡、跌倒、血栓等高風(fēng)險患者有預(yù)防措施記錄
［記錄在風(fēng)險評估單上］
20.特殊用藥及治療、特殊檢查后有觀察要點和護理措施記錄
21.特殊侵入性技術(shù)有護理觀察記錄
22.突發(fā)事件正確書寫護理記錄
23.同一時間點的護理記錄內(nèi)容與體溫單、入出院評估單、轉(zhuǎn)科交接單等護理文書一致
24.與醫(yī)療文件記錄相符

項目類別：醫(yī)囑單
25.皮試結(jié)果記錄及時、準(zhǔn)確

查檢出問題總數(shù)
護理文書書寫質(zhì)量標(biāo)達率（總條目數(shù)25條）
查檢分子數(shù)（結(jié)果為“是”條目數(shù)）
查檢分母數(shù)（查檢總條目數(shù)-其他條目數(shù)））
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