四（1）班學(xué)生心理健康問(wèn)卷調(diào)查表

請(qǐng)家長(zhǎng)們?nèi)鐚?shí)填寫(xiě)，謝謝！
1. 班級(jí)【三（1）班】
2. 學(xué)生姓名
3. 性別
4. 是否參加排查
5. 是否留守學(xué)生？
6. 是否家庭不完整？
7. 是否被醫(yī)院診斷為抑郁癥（包括抑郁狀態(tài)）？
8. 是否被醫(yī)院診斷為強(qiáng)迫癥？
9. 是否被醫(yī)院診斷為焦慮癥？
10. 是否被醫(yī)院診斷為神經(jīng)衰弱？
11. 是否被醫(yī)院診斷為恐怖癥？
12. 是否被醫(yī)院診斷為精神病性障礙？
13. 是否被醫(yī)院診斷為人格障礙？
14. 是否被醫(yī)院診斷為反應(yīng)性精神障礙？
15. 是否被醫(yī)院診斷為心理生理障礙？
16. 是否被醫(yī)院診斷為其他精神疾病或心理疾??？（如多動(dòng)癥、智力殘疾、未分類的精神殘疾、小兒抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合、癲癇和言語(yǔ)障礙等）
17. 是否疑似心理異常
18. 是否家庭發(fā)生重大變故？
19. 是否無(wú)故性格突變？
20. 是否有自殺傾向（意念、計(jì)劃或自殺未遂史等）？
21. 對(duì)自殺傾向或行為干預(yù)是否成功？ （第20題填“否”，這題填“否”）
22. 是否因?qū)W習(xí)問(wèn)題導(dǎo)致壓力過(guò)大出現(xiàn)心理或行為異常？
23. 是否因人際關(guān)系失調(diào)出現(xiàn)心理或行為異常？
24. 因個(gè)人感情受挫后出現(xiàn)心理或行為異常？
25. 是否性格過(guò)于內(nèi)向、孤僻、缺乏社會(huì)支持？
26. 是否有嚴(yán)重自傷行為？
27. 是否有嚴(yán)重暴力行為？
28. 是否曾被校園欺凌？
29. 是否遭遇家庭暴力？
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