96班學生家庭基本情況調查表
尊敬的家長:
我是九六班的班主任許老師。為了更好的了解學生,幫助學生實現(xiàn)接下來的學業(yè)目標和理想,特做本次問卷。敬請各位家長針對孩子在家表現(xiàn),客觀、真實地填寫本次問卷。感謝您的配合!所有隱私問題都做加密處理
1. 您孩子的姓名
2. 你的孩子的性別
男
女
3. 出生年月
4. 身份證號碼
5. 戶籍地址:
6. 現(xiàn)在居住的家庭地址
7. 父親姓名
8. 父親手機號碼
9. 母親姓名
10. 母親手機號碼
11. 家庭類型
普通雙親家庭
單親家庭
離異家庭
獨生子女
留守兒童
烈士子女
建檔立卡脫貧戶
低保戶
突發(fā)嚴重困難戶(詳細情況請在下方仔細說明)
孤兒
殘疾學生
殘疾人子女
12. 家庭生活結構:
孩子和父母一起生活
孩子和父親一起生活
孩子和母親一起生活
孩子和爺爺奶奶或外公外婆一起生活
孩子和其他親戚一起生活
孩子和父母、老人一起生活
13. 孩子的生活、教育主要由誰管
父母一起
母親
父親
爺爺奶奶或外公外婆
其他親戚
14.
學生健康及身體情況(是否有需要注意的事項,是否有特殊病史如對什么過敏或者不能劇烈運動)?
15. 孩子在家的學習情況。
回家能自覺完成家庭作業(yè),自主學習,不需要督促。
需要家長督促才能完成作業(yè),從不自覺完成作業(yè)。
回家需要家長輔導完成作業(yè),督促孩子學習。
回家不做作業(yè),不聽家長教導
16. 孩子在家使用手機或電子設備情況
不用提醒合理使用
提醒后合理使用
提醒后還是不聽管教
在家基本不玩
17. 孩子上學后,您希望老師關注孩子的哪些方面?
18. 家長是否擔當過家委?
是
否
19. 初中是否想擔當家委?哪方面較為擅長
20. 家長希望老師對孩子
嚴格要求,嚴師出高徒。
民主作風,點到為止。
鼓勵為主,減少批評。
其他
21. 家庭氛圍如何?
民主和諧
管教嚴格
比較寬松
其他
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