百子畈經(jīng)聯(lián)社從廣東、廣西、云南、重慶等蚊媒疾病高發(fā)地區(qū)來鄂返鄂人員登記表

1. 姓名：
2. 身份證
3. 戶籍所在地
4. 聯(lián)系方式
5. 鄂州具體居住地址
6. 返回方式
7. 返回鄂州時(shí)間
8. 離開廣東等重點(diǎn)地區(qū)時(shí)間
9. 在外地的詳細(xì)地址
10. 目前身體是否發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛
11. 同住幾個(gè)人
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