南寧市青秀區(qū)彩虹路小學(xué)四（3）班學(xué)生心理健康問卷調(diào)查表

為了更好地服務(wù)學(xué)生的心理健康成長，做好針對性幫扶工作，請各位家長認(rèn)真查看問卷內(nèi)容并根據(jù)學(xué)生實際情況如實填寫，學(xué)校會做好保密工作。如有不理解題目意思的，請及時咨詢班主任。
1.班級（例如:一年級1班填寫:一（1）班）
2.學(xué)生姓名
3.性別
4.是否留守學(xué)生?（教育部的定義:留守兒童是指父母雙方外出務(wù)工或一方外出務(wù)工另一方無監(jiān)護(hù)能力、不滿十六周歲的未成年人）
5.是否家庭不完整?（主要是指家庭成員中父母離異、雙方或一方亡故、棄家出走或者由其他原因造成的特殊家庭情況）
6.是否被醫(yī)院診斷為抑郁癥?
7.是否被醫(yī)院診斷為強(qiáng)迫癥?
8.是否被醫(yī)院診斷為焦慮癥?
9.是否被醫(yī)院診斷為神經(jīng)衰弱?
10.是否被醫(yī)院診斷為恐怖癥?
11.是否被醫(yī)院診斷為精神病性障礙?
12.是否被醫(yī)院診斷為人格障礙?
13.是否被醫(yī)院診斷為反應(yīng)性精神障礙?
14.是否被醫(yī)院診斷為心理生理障礙?
15.是否被醫(yī)院診斷為其他精神疾病或心理疾病?（如多動癥，智力殘疾，未分類的精神殘疾，小兒抽動穢語綜合、癲癇和言語障礙等）
16. 是否疑似心理異常?
17.是否家庭發(fā)生重大變故?（如:親人離世、父母離異、家人犯罪、家庭破產(chǎn)、家人或自己患重大疾病等）
18.是否無故性格突變?
19.是否有自殺傾向（意念、計劃或自殺未遂史等）?
20.對自殺傾向或行為干預(yù)或轉(zhuǎn)介是否成功（如19題填否，這題也填否）?
21.是否因?qū)W習(xí)問題導(dǎo)致壓力過大出現(xiàn)心理或行為異常?
22.是否因人際關(guān)系失調(diào)出現(xiàn)心理或行為異常?
23.因個人感情受挫后出現(xiàn)心理或行為異常?
24.是否性格過于內(nèi)向、孤僻、缺乏社會支持?
25.是否有嚴(yán)重自傷行為?
26.是否有嚴(yán)重暴力行為?
27.是否曾被校園欺凌?
28.是否遭遇家庭暴力?
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