南寧市五一路小學(xué)三（3）班學(xué)生心理健康狀況排查表

請閱讀以下十七個(gè)題項(xiàng)，根據(jù)自身情況在題項(xiàng)右邊的空白格中作答，符合自身情況請?zhí)睢笆恰?，不符合自身情況請?zhí)睢胺瘛薄?/span>
1. 班級
2. 學(xué)生學(xué)號
3. 家長姓名
4. 填寫時(shí)間
5. 是否留守學(xué)生
6. 是否家庭不完整
7. 是否被醫(yī)院診斷為抑郁癥（包括抑郁狀態(tài)）
8. 是否被醫(yī)院診斷為強(qiáng)迫癥
9. 是否被醫(yī)院診斷為焦慮癥
10. 是否被醫(yī)院診斷為神經(jīng)衰弱
11. 是否被醫(yī)院診斷為恐怖癥
12. 是否被醫(yī)院診斷為精神病性障礙
13. 是否被醫(yī)院診斷為人格障礙
14. 是否被醫(yī)院診斷為反應(yīng)性精神障礙
15. 是否被醫(yī)院診斷為心理生理障礙
16. 是否被醫(yī)院診斷為其他精神疾病
17. 是否有自殺傾向或行為
18. 對自殺傾向或行為干預(yù)是否成功
19. 是否有嚴(yán)重自傷、自殘行為
20. 是否有嚴(yán)重暴力行為
21. 是否遭遇家庭暴力
22. 備注（若有其他情況，請補(bǔ)充）：
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