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2025 年山西傳媒學(xué)院
1. 學(xué)院
山西電影學(xué)院
視聽(tīng)學(xué)院
動(dòng)畫(huà)與數(shù)字藝術(shù)學(xué)院
播音主持學(xué)院
藝術(shù)設(shè)計(jì)學(xué)院
新聞傳播學(xué)院
文化創(chuàng)意與管理學(xué)院
信息工程學(xué)院
表演學(xué)院
人文學(xué)院
2. 專業(yè)名稱（例如電影學(xué) 1 班）
3. 姓名：
4. 您的性別：
男
女
5. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼（本人）
6. 身份證號(hào)
7. 戶籍地址
例：山西省晉中市榆次區(qū)安寧街辦派出所
無(wú)需寫(xiě)樓牌號(hào) 具體到派出所即可
8. 父母姓名（其中一人即可）
9. 父母聯(lián)系方式（其中一人即可）
10. 民族
漢族
少數(shù)民族
11. 是否有兄弟姐妹
是
否
12. 遺傳病史
無(wú)
有（疾病名稱）
13. 婚姻狀況
已婚
未婚
14. 手術(shù)、外傷、輸血
（
重大疾?。┬⌒筒挥锰顚?xiě)
無(wú)
有（名稱、時(shí)間）
15. 藥物過(guò)敏史
無(wú)
青霉素
磺胺
鏈霉素
其他（備注）
16. 暴露史
無(wú)
化學(xué)品
毒物
射線
其他（備注）
17. 疾病（本人）
高血壓（如確診寫(xiě)確診時(shí)間）
糖尿?。ㄈ绱_診寫(xiě)確診時(shí)間）
冠心?。ㄈ绱_診寫(xiě)確診時(shí)間）
慢性阻塞性肺疾病（如確診寫(xiě)確診時(shí)間）
其他（備注一下）
無(wú)
18. 殘疾情況
無(wú)殘疾
視力殘疾
聽(tīng)力殘疾
言語(yǔ)殘疾
肢體殘疾
智力殘疾
其他殘疾
19. 血型
A
B
O
AB
不詳
20. 家族史（父親）
無(wú)
高血壓（如確診寫(xiě)年月日）
糖尿?。ㄈ绱_診寫(xiě)年月日）
冠心病（如確診寫(xiě)年月日）
慢性阻塞性肺疾?。ㄈ绱_診寫(xiě)年月日）
惡性腫瘤（如確診寫(xiě)年月日）
腦卒中
其他
21. 家族史（母親）
無(wú)
高血壓（如確診寫(xiě)年月日）
糖尿?。ㄈ绱_診寫(xiě)年月日）
冠心?。ㄈ绱_診寫(xiě)年月日）
慢性阻塞性肺疾?。ㄈ绱_診寫(xiě)年月日）
惡性腫瘤（如確診寫(xiě)年月日）
腦卒中
其他
22. 家族史（兄弟姐妹）
無(wú)
高血壓（如確診寫(xiě)年月日）
糖尿?。ㄈ绱_診寫(xiě)年月日）
冠心病（如確診寫(xiě)年月日）
慢性阻塞性肺疾?。ㄈ绱_診寫(xiě)年月日）
惡性腫瘤（如確診寫(xiě)年月日）
腦卒中
其他
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