問卷調(diào)查
同學(xué)你好呀~
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請(qǐng)如實(shí)放心填寫。
1. 姓名:
2. 性別:
男
女
3. 家庭成員
父親
母親
哥哥
姐姐
弟弟
妹妹
爺爺
奶奶
外公
外婆
其他
4. 緊急聯(lián)系人
5. 緊急聯(lián)系人電話
6. 愛好特長(zhǎng)(如:繪畫、書法、舞蹈、唱歌、攝影、寫作、籃球、網(wǎng)球、羽毛球、乒乓球、足球、跳高、跳遠(yuǎn)、跑步等,可填多項(xiàng)):
7. 性格特點(diǎn):
理智型:深思熟慮,沉著冷靜,善于自控
疑慮型:猶豫不決,過敏多疑,易受暗示
情緒型:心境多變,多愁善感,容易沖動(dòng)
外傾型:活潑開朗,善于交際,獨(dú)立性強(qiáng),不拘小節(jié)
內(nèi)傾型:沉郁文靜,不善交際,處事拘謹(jǐn),應(yīng)變力差
混合型:以上特點(diǎn)俱有,多數(shù)人屬這種類型
8. 你是一個(gè)怎樣的小伙伴?
組織者
點(diǎn)子王
實(shí)干家
氣氛擔(dān)當(dāng)
貼心后勤
其他
9. 本人有無(wú)重大疾病是身體健康狀況:
心臟病或動(dòng)過心臟相關(guān)手術(shù)
癲癇
哮喘
肺結(jié)核
尋麻疹
其他疾病
無(wú)
10. 家庭情況
普通家庭
離異家庭
單親家庭
重組家庭
其它
11. 本人與父母關(guān)系:
親密
緊張
十分緊張
一般
12. 近三年與誰(shuí)一起生活:
13. 家庭大病患情況:
肺癌
心臟病
腸癌
軟組織肉瘤
黑色素瘤
較重急性心肌梗塞
嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥
冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)
心臟瓣膜手術(shù)
主動(dòng)脈手術(shù)
嚴(yán)重慢性腎衰竭
急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎
嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病病
癲癇
哮喘
肺結(jié)核
尋麻疹
殘疾
其他
無(wú)
14. 家庭收入來源:
務(wù)工
務(wù)農(nóng)
個(gè)體工商戶
企事業(yè)單位
自由職業(yè)
15. 是否為以下特殊群體類型學(xué)生?
事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童
低保家庭學(xué)生
低保邊緣家庭學(xué)生
特困救助供養(yǎng)學(xué)生
孤兒
殘疾學(xué)生
脫貧不穩(wěn)定家庭學(xué)生
邊緣易致貧家庭學(xué)生
殘疾人子女
以上都不是
16. 家庭有無(wú)重大負(fù)債:
有
無(wú)
17. 近年家庭有無(wú)遭受自然災(zāi)害、突發(fā)意外事件或重大變故發(fā)生:
有
無(wú)
18. 戀愛狀況:
未談過,母胎solo
正在交往
談過,但已分手
無(wú)戀愛想法
19. 過去及近期是否有自殺、自傷意念?
是
否
20. 過去及近期是否有自殘、自殺行為?
有
無(wú)
21. 是否長(zhǎng)期遭受不良情緒的煎熬,容易失眠,焦慮,多噩夢(mèng)等情況?
有
無(wú)
22. 是否遭受過巨大心理陰影且無(wú)法釋放的事件(如:家庭暴力、校園霸凌等)?
是
否
23. 是否患有抑郁癥或精神類疾病?
有
無(wú)
24. 抑郁癥或精神類疾病是否在服藥?
是
否
25. 社會(huì)兼職打工情況?
1次
2次
3次
經(jīng)常兼職(>3個(gè))
從未兼職
26. 是否有過學(xué)生干部經(jīng)歷?
是
否
27. 是否有意向擔(dān)任學(xué)生干部或加入學(xué)生會(huì)等組織?
有
無(wú)
28. 是否有專升本意愿?
是
否
29. 是否有應(yīng)征入伍意愿?
是
否
30. 過去,近期或現(xiàn)在是否有網(wǎng)絡(luò)貸款、校園貸等情況?
有
無(wú)
31. 過去,近期或現(xiàn)在是否遇到過網(wǎng)絡(luò)詐騙、購(gòu)物詐騙、刷單詐騙、兼職詐騙等情況?
有
無(wú)
32. 是否有暴力傾向
有
無(wú)
33. 自我性格是否內(nèi)向、孤僻?
是
否
34. 自我行為是否古怪、偏執(zhí)?
是
否
35. 日常生活是否易沖動(dòng)?
是
否
36. 最想感恩的人
爸爸
媽媽
爺爺奶奶
外公外婆
兄弟姐妹
朋友
其他
37. 大學(xué)奮斗目標(biāo)
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