天津市小學(xué)生近視防控行為習(xí)慣調(diào)查問(wèn)卷[薊州區(qū)]

 近視防控調(diào)研知情告知頁(yè)       

        家長(zhǎng)您好！為了進(jìn)一步加強(qiáng)低齡兒童近視預(yù)防工作，針對(duì)性指導(dǎo)日常用眼與護(hù)眼，天津醫(yī)科大學(xué)、天津市中小學(xué)生視力健康管理中心專家團(tuán)隊(duì)基于科學(xué)指導(dǎo)定制此次“天津市小學(xué)生近視防控行為習(xí)慣調(diào)查問(wèn)卷”。我們將通過(guò)此次問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容結(jié)合校園眼健康檢查結(jié)果，給予個(gè)性化近視預(yù)防方案，望您根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)問(wèn)卷。我們保證將最大程度上依法保護(hù)您孩子的所有相關(guān)信息，不會(huì)造成任何人為因素導(dǎo)致的信息泄露。

知情同意：
  • 是
我已知曉以上全部?jī)?nèi)容
填寫(xiě)日期：
一、學(xué)生基本信息：
3. 1. 篩查號(hào)：_________    
2. 您孩子所在的學(xué)校：
請(qǐng)選擇
3. 姓名：
6. 4. 身高：______ 厘米      
    體重：______千克   （1千克=2斤）    
    腰圍：______ 厘米（可參考一般計(jì)算公式：女孩：身高×0.37；男孩：身高×0.47）
7. 5. 生產(chǎn)該學(xué)生時(shí)母親的年齡：______ 周歲
6. 分娩方式：
7. 胎兒個(gè)數(shù)：
8. 您孩子的出生順序：
9. 您孩子的母乳喂養(yǎng)情況是：
10. 您孩子的戶口性質(zhì)：
11. 父親文化程度：
12. 母親文化程度：
13. 家庭月收入：
二、視力情況：
1. 您孩子的視力情況：
17. 2. 如果孩子近視了，您孩子開(kāi)始近視的時(shí)間：______歲
3. 您孩子是否有眼部疾病史
19. 眼部疾病名稱：________________    
患病時(shí)間：____________________
4. 您孩子是否有眼部手術(shù)史
21. 眼部手術(shù)名稱：________________    
手術(shù)時(shí)間：____________________
5. 父親的視力情況，以度數(shù)較高眼為準(zhǔn)：
6. 母親的視力情況，以度數(shù)較高眼為準(zhǔn)：
三、行為生活方式：
24. 1. 您孩子平均每天使用電子產(chǎn)品（包括手機(jī)、電視、電腦等）的時(shí)間：___分鐘
2. 您孩子每天近距離用眼20~30分鐘后是否會(huì)進(jìn)行遠(yuǎn)眺或閉目以休息雙眼？
3. 您孩子日?？磿?shū)的距離是否大于一尺（33cm）？
4. 您孩子課外閱讀時(shí)更習(xí)慣的姿勢(shì)？
5. 您孩子寫(xiě)字時(shí)指尖和筆尖的距離
6. 您孩子讀寫(xiě)時(shí)頭部?jī)A斜角（如圖所示）
                
7. 您孩子在近距離讀寫(xiě)時(shí)使用臺(tái)燈類型？
31. 8. 您孩子最早開(kāi)始閱讀的年齡___周歲，最早開(kāi)始寫(xiě)字的年齡___周歲
9. 您孩子閱讀時(shí)喜歡怎么放置書(shū)本？
10. 您孩子是否有在行走或晃動(dòng)的乘車(chē)過(guò)程中看書(shū)或看手機(jī)的習(xí)慣？
11. 您孩子正在學(xué)習(xí)哪種樂(lè)器？
35. 12. 您孩子學(xué)習(xí)樂(lè)器的初始年齡___周歲
13. 您孩子去上學(xué)的方式
14. 您孩子每天戶外活動(dòng)（包含任何活動(dòng)，不局限于運(yùn)動(dòng)）總時(shí)長(zhǎng)為？
15. 您孩子/你進(jìn)行戶外活動(dòng)主要集中在哪個(gè)時(shí)間段？

過(guò)去7天的課后時(shí)間，您孩子參與下列活動(dòng)的情況？

  • 0次
  • 1-2次
  • 3-4次
  • 5-6次
  • 7次以上
步行（包括上下學(xué)）
騎自行車(chē)（包括上下學(xué)）
乘車(chē)上下學(xué)
跑步
乒乓球
羽毛球
足球
籃球
游泳
舞蹈
爬山
跳繩
跆拳道
其他
40.
請(qǐng)說(shuō)明其他活動(dòng)的具體內(nèi)容：
    運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目：________________    
    運(yùn)動(dòng)頻率（次/周）：________
41. 17. 近一個(gè)月，您孩子/你一般晚上幾點(diǎn)上床睡覺(jué)？晚上___點(diǎn)___分左右
42. 18. 最近一個(gè)月，您孩子/你一般幾點(diǎn)起床？___點(diǎn)___分左右
19. 您孩子/你平時(shí)從上床睡覺(jué)到睡著需要多長(zhǎng)時(shí)間？
20. 您孩子/你是否有開(kāi)著夜燈睡覺(jué)的習(xí)慣？
21. 您孩子/你是否午休：
46. 22. 您孩子午休的時(shí)長(zhǎng)___ 分鐘
23. 父母平均每年帶孩子檢查視力的頻次（不包括學(xué)校內(nèi)視力篩查）
四、學(xué)習(xí)生活環(huán)境：
48. 1. 您孩子在校期間，平均每天總課時(shí)數(shù)：___課時(shí)/天
49. 2. 您孩子平均每天作業(yè)總時(shí)長(zhǎng)：____分鐘/天
50. 3. 您孩子平均每周體育課總時(shí)長(zhǎng)：___分鐘/周
4. 您孩子現(xiàn)在位于教室的第幾行（排）座位？
52. 5. 您孩子所在學(xué)校每學(xué)期平均換座頻率：___次/學(xué)期
6. 您孩子所在教室使用多媒體類型為？
7. 家人吸煙史：
   7.1 父親吸煙史：
55. 吸煙___年；每天___支
 7.2 母親吸煙史：
57. 吸煙___年；每天___支
 7.3 其他同住家屬吸煙史：
59. 吸煙___年；每天___支
60. 8. 父母平均每天看電子產(chǎn)品（包括手機(jī)、電視、電腦等）的時(shí)間
工作日：           
       父親___分鐘/天             
       母親___分鐘/天
周末及節(jié)假日：
       父親___分鐘/天             
       母親___分鐘/天
9. 您家與主要交通干道（大于等于雙向四車(chē)道）直線距離大約多少米？
10. 從自己家庭的窗戶或陽(yáng)臺(tái)，能否看到綠地？
11. 您孩子大概多長(zhǎng)時(shí)間去一次公園/森林/其他綠地區(qū)域？
12. 您孩子/你每次在公園/森林公園/其他綠地區(qū)域休息或者活動(dòng)的時(shí)間大約是？
五、父母對(duì)近視的認(rèn)知：
1. 您認(rèn)為近視是一種疾病嗎？
2. 以下哪個(gè)描述最能表示您對(duì)近視危害的理解？
3. 您認(rèn)為近視的發(fā)生是可以預(yù)防的嗎？
4. 下列關(guān)于孩子近視后戴鏡的觀點(diǎn)，您認(rèn)為哪項(xiàng)正確？
5. 您認(rèn)為孩子常規(guī)進(jìn)行眼健康檢查的周期是：
6. 選出您對(duì)以下近視術(shù)語(yǔ)的認(rèn)知：
 6-1. 高度近視
 6-2. 眼軸長(zhǎng)度
 6-3.遠(yuǎn)視儲(chǔ)備
六、膳食營(yíng)養(yǎng)情況：

一般情況下，以下食物您孩子的攝入頻率是多少？

  • 1周<1次
  • 1周1次
  • 1周2-3次
  • 1周4-6次
  • 1天≧2次
精細(xì)米面類（白米飯以及精細(xì)米面制品如米粉、面條、饅頭、包子、面包等）
粗糧類（糙米、全麥、全麥面包、面條、紅薯、玉米、蕎麥、高粱等）
豬肉、牛肉、羊肉等畜肉及其制品
雞、鴨、鵝等禽肉及其制品
腌制肉制品（香腸、紅腸等）
魚(yú)蝦蟹貝類或其他水產(chǎn)品
奶類及奶制品
蛋類及其制品
豆類及豆制品
葉類蔬菜（菠菜、油菜、小白菜、大白菜等
根莖類蔬菜（蘿卜、藕、山藥等）
新鮮水果
核桃、杏仁、花生等堅(jiān)果
甜食（小吃、甜點(diǎn)、蛋糕、冰激凌等）
油炸、燒烤類食品
速食食品（快餐、方便食品、休閑食品）
含糖飲料（果汁、汽水、可樂(lè)、奶茶等）
無(wú)糖/代糖飲料（無(wú)糖可樂(lè)、無(wú)糖雪碧等）
1. 您孩子的飲食含鹽情況如何？
2. 您孩子的飲食含油情況如何？
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