2025年秋季學(xué)生特異體質(zhì)及特殊情況全員篩查問卷

保密原則:對全體學(xué)生進行特異體質(zhì)及18類特殊學(xué)生進行全面摸排,旨在對特殊學(xué)生群體進行保護及精準(zhǔn)幫扶,本次排查由家長獨立完成,您的信息將被嚴(yán)格保密,希望您真實完成下列所有選項,請您自己根據(jù)情況簡單扼要輸入相關(guān)信息。


查項目:


1.特異體質(zhì)學(xué)生是指患有先天遺傳或后天造成疾病的,主要有:

(1)過敏體質(zhì);

(2)身體重要器官或組織的器質(zhì)性疾病(如心臟病、心肌病、腦血管病、肝臟病、腎臟病、肺與支氣管病、內(nèi)分泌病等);

(3)血液?。ㄈ绨籽?、嚴(yán)重的貧血性疾病和出血性疾病等);

(4)彌漫性結(jié)締組織疾?。ㄈ缂t斑狼瘡、皮肌炎、多發(fā)性肌炎等);

(5)器質(zhì)性精神障礙;腦器質(zhì)性精神障礙(如癲癇性精神障礙、腦外傷性精神障礙等);

(6)嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥、夜游癥、自及其他傳染病);

(8)意外傷害導(dǎo)致的組織器官損傷或畸形等:

(9)其他影響正常生活、學(xué)習(xí)、活動的先天畸形或疾病等。

責(zé)任義務(wù):.1家長要如實告知學(xué)生的身體健康狀況,提供診斷病歷,學(xué)校將按照有關(guān)規(guī)定建立特異體質(zhì)學(xué)生檔案。

              2.如有特異體質(zhì),請如實填寫,謝謝合作!




1.姓名(真實姓名)
2.性別:
3.年級
4.班級
5.你的孩子屬于是否有特異體質(zhì)?醫(yī)生有何醫(yī)囑?
6.是否有骨折或開刀病史。
7是否有骨折或者開刀病史,如有請寫明具體身體部位。
8是否有先天性疾病,心臟病,冠心病,哮喘,糖尿病,血友病等
9您的孩子是否有傳染病史(如結(jié)核病,急慢性肝炎等)?
10.是否有過敏史,過敏部位以及過敏源。
緊急聯(lián)系人聯(lián)系方式
監(jiān)護人簽名:
備注:還有其他的特異體質(zhì)請在下面補充
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