2025免費(fèi)DMD基因檢測項(xiàng)目報(bào)名申請

上海集愛肌病關(guān)愛中心2017年至今，已連續(xù)8年發(fā)起了免費(fèi)基因檢測項(xiàng)目，總計(jì)受益人數(shù)470余人，2025年本項(xiàng)目正式開始啟動報(bào)名，此信息收集僅用于2025年由上海集愛肌病關(guān)愛中心發(fā)起的免費(fèi)DMD基因檢測項(xiàng)目申請。
1. 您的姓名
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4. 您的聯(lián)系方式
5. 您是否清楚項(xiàng)目實(shí)施細(xì)則并自愿參加本項(xiàng)目？
6. 您的家庭是否經(jīng)濟(jì)困難？請簡單描述
7. 受檢人姓名
8. 受檢人姓名2
9. 監(jiān)護(hù)人姓名，與受檢人關(guān)系
10. 請輸入您的聯(lián)系地址
11. 您的家庭是否有該病家族式？如有，請簡述
12. 請上傳圖片：患者肌營養(yǎng)不良的病例記錄，包含診斷和臨床癥狀
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13. 請上傳圖片：肌酸肌酶生化化驗(yàn)單
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14. 請上傳圖片：上傳基因檢測報(bào)告（如有）
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15. 請上傳圖片：上傳患者肌肉活檢報(bào)告（如有）
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16. 請上傳圖片：患者肌電圖報(bào)告（如有）
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17. 請上傳圖片：患者身份證明
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18. 請上傳圖片：監(jiān)護(hù)人身份證明
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