二一班

1. 學(xué)生姓名：
2. 性別：
3. 民族：
4. 學(xué)生身份證號碼：
5. 戶籍住址（按戶口本第一頁地址詳細填寫）：
6. 現(xiàn)住址（請詳細填寫）：
7. 爸爸姓名：
8. 爸爸身份證號碼：
9. 爸爸的聯(lián)系方式：
10. 媽媽的姓名：
11. 媽媽的身份證號碼：
12. 媽媽的聯(lián)系方式：
13. 是否單親：
14. 如果單親，監(jiān)護人是爸爸還是媽媽：
15. 是否留守：
16. 如果留守，現(xiàn)在和誰生活在一起（填寫，如：奶奶王蘭15139465046）
17. 是否有特殊情況：
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