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2025藕池小學(xué)秋季開學(xué)后學(xué)生心理健康篩查表
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格式說明:
1、題目與題目之間需空一行，題目可以不加題號，題干中間不得換行
2、題干與選項(xiàng)，及各選項(xiàng)之間需回車換行，選項(xiàng)不得以數(shù)字開頭（會被識別為題干）
3、題目無選項(xiàng)直接空一行藕池小學(xué)開學(xué)后學(xué)生心理健康篩查表
尊敬的老師、家長:
開學(xué)已一段時間，為及時掌握學(xué)生回歸校園后的心理適應(yīng)情況，排查潛在心理困擾，助力學(xué)生以良好狀態(tài)投入學(xué)習(xí)生活，特制定本篩查表。請老師結(jié)合日常觀察、家長結(jié)合家庭觀察共同填寫，確保信息真實(shí)、客觀。
一、基礎(chǔ)信息
2. 學(xué)生姓名:____________________
3. 年級 / 班級:____________________
4. 填寫日期:____年____月____日
二、校園適應(yīng)情況篩查
1.學(xué)生開學(xué)后按時到校情況如何?
A.
每天準(zhǔn)時到校，無遲到、早退、請假
B.
偶爾遲到（1-2
次），無早退、請假
C.
多次遲到（3
次及以上），或偶爾早退、請假
D.
頻繁請假，甚至出現(xiàn)逃避上學(xué)的情況
2.學(xué)生在課堂上的狀態(tài)表現(xiàn)為?（可多選）
A. 專注聽講，積極舉手回答問題
B. 能保持基本專注，但偶爾走神
C. 經(jīng)常走神、發(fā)呆，需要老師多次提醒
D. 抗拒參與課堂活動，趴在桌上或做與課堂無關(guān)的事
3.學(xué)生對課后作業(yè)的態(tài)度及完成情況?
A. 主動完成，質(zhì)量較高，無需督促
B. 能完成作業(yè)，但需家長 / 老師輕微提醒
C. 拖延作業(yè)，需反復(fù)督促才能完成，質(zhì)量一般
D. 拒絕完成作業(yè)，或大量拖欠
4.學(xué)生是否能快速適應(yīng)校園作息（如早讀、課間操、午休等）?
A. 完全適應(yīng)，能主動配合各項(xiàng)校園作息安排
B. 基本適應(yīng)，偶爾需要老師 / 同學(xué)提醒
C. 適應(yīng)較慢，經(jīng)常在作息銜接時出現(xiàn)混亂（如早讀遲到、午休難入睡）
D. 難以適應(yīng)，對校園作息表現(xiàn)出明顯抵觸
三、情緒狀態(tài)篩查
5.學(xué)生開學(xué)后在校 / 在家的情緒整體表現(xiàn)為?
A. 積極樂觀，經(jīng)常面帶笑容，情緒穩(wěn)定
B. 情緒平和，無明顯波動，能正常參與活動
C. 偶爾出現(xiàn)情緒低落、煩躁，很快能調(diào)整
D. 頻繁出現(xiàn)情緒低落、煩躁、易怒，或哭鬧，難以自我調(diào)節(jié)
6.學(xué)生是否出現(xiàn)以下異常情緒反應(yīng)?（可多選，無則選 “無”）
A. 害怕上學(xué)，提到學(xué)校 / 老師 / 同學(xué)時情緒緊張
B. 容易因小事發(fā)脾氣，甚至出現(xiàn)攻擊性行為（如推搡同學(xué)、摔東西）
C. 經(jīng)常獨(dú)自哭泣，不愿訴說原因
D. 對以往喜歡的活動（如體育課、美術(shù)課、和同學(xué)玩耍）失去興趣
E. 其他（請補(bǔ)充）:
F. 無
7.學(xué)生面對學(xué)習(xí)任務(wù)或校園挑戰(zhàn)（如考試、集體活動）時的情緒反應(yīng)?
A. 積極應(yīng)對，愿意嘗試，即使失敗也不氣餒
B. 愿意參與，但遇到困難時會有些緊張，能在鼓勵下堅(jiān)持
C. 害怕挑戰(zhàn)，遇到困難容易焦慮、退縮
D. 完全回避，拒絕參與有難度的學(xué)習(xí)任務(wù)或集體活動
四、社交互動情況篩查
8.學(xué)生與同學(xué)的相處狀態(tài)如何?
A. 主動與同學(xué)交往，有固定玩伴，能友好合作
B. 能與同學(xué)正常交流，偶爾參與集體游戲，無沖突
C. 較少主動交往，大多獨(dú)自活動，或與同學(xué)互動時偶爾有小摩擦
D. 難以融入集體，經(jīng)常與同學(xué)發(fā)生沖突，或被孤立、排斥
9.學(xué)生與老師的互動表現(xiàn)為?
A. 主動與老師打招呼、交流，遇到問題愿意求助
B. 能回應(yīng)老師的提問和關(guān)心，不主動交流
C. 回避與老師對視、交流，老師主動溝通時表現(xiàn)緊張
D. 對老師有抵觸情緒，拒絕回應(yīng)老師的指令或關(guān)心
10.學(xué)生在集體活動（如班會、運(yùn)動會、小組合作）中的參與度?
A. 積極參與，主動承擔(dān)任務(wù)，發(fā)揮作用
B. 愿意參與，能配合完成簡單任務(wù)
C. 被動參與，不主動發(fā)言或行動，需要他人帶動
D. 拒絕參與，獨(dú)自待在角落，不融入集體
五、身心癥狀及異常行為篩查
11.學(xué)生是否出現(xiàn)以下身體不適癥狀（非生理疾病導(dǎo)致）?（可多選，無則選 “無”）
A. 上學(xué)前頻繁說頭痛、腹痛、惡心等
B. 夜間失眠、多夢，或早上難以起床
C. 食欲不振，或突然暴飲暴食
D. 經(jīng)常感到疲勞、精神萎靡，無精打采
E. 其他（請補(bǔ)充）:
F. 無
12.學(xué)生是否出現(xiàn)以下異常行為?（可多選，無則選 “無”）
A. 頻繁咬指甲、摳手、搖頭等重復(fù)性動作
B. 過度依賴物品（如玩具、書包、家長衣物），離開則焦慮
C. 說謊、偷拿他人物品、故意破壞公物
D. 自言自語、沉浸在自己的世界，對外界反應(yīng)遲鈍
E. 其他（請補(bǔ)充）:
F. 無
六、補(bǔ)充說明與建議
1.您觀察到學(xué)生開學(xué)后還有哪些需特別關(guān)注的心理或行為表現(xiàn)?
2.針對該學(xué)生的心理健康支持，您認(rèn)為學(xué)?；蚣彝タ刹扇∧男┐胧?
感謝您的細(xì)致觀察與如實(shí)填寫，這份信息將為學(xué)生心理健康保駕護(hù)航！，會默認(rèn)識別為文本型題目
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