肛周濕疹患者皮膚瘙癢療效評(píng)估–南區(qū)



第一部分    一般臨床資料收集

1.您的姓名：
2.您的就診次數(shù)(例？0，1，2)
第二部分
一、瘙癢視覺(jué)模擬評(píng)定（VAS）
無(wú)癢：0分，
輕癢：1-3分，輕微的瘙癢，可以忍受，不影響日常生活和睡眠。
中癢：4-6分，表示中度瘙癢，可能會(huì)影響日常生活和睡眠，需要采取一些措施來(lái)緩解。
重癢：7-10分，表示重度瘙癢，嚴(yán)重影響日常生活和睡眠，需要及時(shí)治療。
二、瘙癢生活質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷（ItchyQoL評(píng)分）

1.由于皮膚瘙癢導(dǎo)致出血
2.由于皮膚瘙癢導(dǎo)致我的皮膚受傷害
3.皮膚瘙癢導(dǎo)致皮膚燒灼感或針刺感
4.皮膚瘙癢導(dǎo)致瘢痕形成
5.皮膚瘙癢導(dǎo)致搔抓
6.由于皮膚瘙癢花費(fèi)
7.溫度或者季節(jié)變換加重我的皮膚瘙癢

8.皮膚瘙癢影響工作或者做我喜歡做的事情

9.皮膚瘙癢影響與他人交往（如家人、朋友、親人等）
10.皮膚瘙癢影響睡眠質(zhì)量
11.皮膚瘙癢經(jīng)常導(dǎo)致注意力不集中
12.皮膚瘙癢限制著裝
13.皮膚瘙癢不得不購(gòu)買特制的肥皂、消毒液和乳液
14.皮膚瘙癢導(dǎo)致挫折感
15.皮膚瘙癢導(dǎo)致尷尬
16.皮膚瘙癢使我瘋狂/狂躁
17.皮膚瘙癢使我憤怒或者易激惹
18.瘙癢使我感到情緒低落或者悲傷
19.我擔(dān)心他人對(duì)我皮膚瘙癢的看法
20.我擔(dān)心瘙癢會(huì)經(jīng)久不愈
21.皮膚瘙癢導(dǎo)致自責(zé)
22.皮膚瘙癢導(dǎo)致性格改變
請(qǐng)選擇最能描述您過(guò)去24h內(nèi)經(jīng)歷最嚴(yán)重的瘙癢評(píng)分（）0分--無(wú)瘙癢 10分--極度瘙癢
無(wú)瘙癢(0)
極度瘙癢(10)
三、謝·川島瘙癢評(píng)估
日間瘙癢的狀態(tài)
請(qǐng)選擇
夜間瘙癢的狀態(tài)
請(qǐng)選擇
四、5-D瘙癢量表
持續(xù)時(shí)間:過(guò)去兩周時(shí)間內(nèi)，每天多長(zhǎng)時(shí)間覺(jué)得瘙癢（ ）
程度:請(qǐng)對(duì)過(guò)去兩周的瘙癢程度進(jìn)行評(píng)分（ ）
方向:和前一個(gè)月相比，過(guò)去兩周內(nèi)您的瘙癢是變的更好還是變的更糟了（ ）
生活受損
1睡眠:
2休閑/社會(huì):
3家務(wù)/差事:
4上班/上學(xué):
分布（16個(gè)項(xiàng)目）:標(biāo)記在過(guò)去兩周內(nèi)你身體的以下部位是否有瘙癢。如果部位沒(méi)有被列出來(lái)，選擇解剖學(xué)上最近的部位。
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