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社區(qū)健康智能導(dǎo)診問(wèn)卷
請(qǐng)按您的實(shí)際情況填寫(xiě)，這有助于醫(yī)生診斷您的病情。
1. 您的年齡是？
A 18歲以下
B 18-30歲
C 31-45歲
D 46-60歲
E 60歲以上
2. 您的性別是？
A 男
B 女
3. 您是否有藥物或食物過(guò)敏史？如有請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體藥物
4. 您今天最主要的不舒服是什么？請(qǐng)用一句話描述。(例如“肚子疼”、“咳嗽發(fā)燒”、“頭暈”）
5. 這個(gè)不舒服是從什么時(shí)候開(kāi)始的？
A 今天剛出現(xiàn)(幾小時(shí)內(nèi)）
B 最近幾天(1-3天）
C 有一段時(shí)間了（1周以上）
D 反復(fù)出現(xiàn)好久了（超過(guò)1個(gè)月）
E 超過(guò)一年以上
6. 您最不舒服的位置在身體的哪個(gè)部位？（可多選）
A 頭部
B 頸肩部
C 胸部
D 腹部
E 四肢
7. 這種不舒服的具體感覺(jué)是？（可多選）
A 疼痛(如：刺痛、脹痛、絞痛、酸痛）
B 灼燒感
C 麻木
D 搔癢
E 眩暈
F 腫脹
E 其他
8. 如果最難受是 10 分，完全不難受是 0 分，您現(xiàn)在難受程度有幾分？
9. 有什么情況會(huì)讓您的感覺(jué)加重嗎？（可多選）
A 按壓或觸摸
B 活動(dòng)或走路
C 吃飯或空腹
D 呼吸或咳嗽
E 沒(méi)有什么特定原因
F 其他
10. 有什么情況會(huì)讓您的感覺(jué)好受一些？(可多選）
A 休息或躺下
B 保持特定姿勢(shì)
C 冷敷或熱敷
D 沒(méi)有什么能緩解
11. 除了上面說(shuō)的，您還有哪些其他不舒服？
12. 您以前是否被診斷過(guò)有以下慢性疾??？(可多選）
A 高血壓
B 糖尿病
C 心臟病
D 胃病
E 肝病
F 腎病
E 無(wú)上述疾病
13.如您還有其他既往疾病請(qǐng)?zhí)顚?xiě)［填空題］
14. 您最近正在服用哪些藥物或者保健品？
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