新生入學(xué)肺結(jié)核健康狀況調(diào)查問(wèn)卷

學(xué)生及家長(zhǎng)：
       你好！根據(jù)教育部和國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布的《中國(guó)學(xué)校結(jié)核病防控指南（2020版）》等要求，為做好校園結(jié)核病防控工作，有效防范校園結(jié)核病疫情的傳流行，請(qǐng)您如實(shí)填寫下述問(wèn)卷，所有問(wèn)題請(qǐng)根據(jù)入學(xué)新生的情況填寫即可，不設(shè)對(duì)錯(cuò)，感謝您的支持！
1. 原畢業(yè)的學(xué)校、年級(jí)、班級(jí)是：
2. 入學(xué)的班級(jí)是：
3. 姓名：
4. 性別：
5. 年齡：
6. 身份證號(hào)碼：
7. 聯(lián)系電話：
8. 是否同意參加肺結(jié)核篩查
9. 是否既往有肺結(jié)核史：
10. 是否有重癥疾病史
11. 過(guò)敏史
12. 共同居住者中或者同班同學(xué)中是否有結(jié)核病患者：
13. 共同居住者中或者同班同學(xué)中是有結(jié)核病患者，你與結(jié)核病患者的關(guān)系是：
14. 您目前或近期（最近一個(gè)月）有無(wú)以下癥狀（可多選）：
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