如皋市實驗初中

1. 病例姓名：
2. 家長姓名
3. 病例性別：
4. 病例年齡
5. 所在班級（如果不是學(xué)生請?zhí)顚懢唧w工作，如某班教師，保安，食堂工作人員等）
6. 病例身份證號碼
7. 家庭住址（某省某市某縣或市某街道或鎮(zhèn)某小區(qū)某棟某號）
8. 聯(lián)系電話：
9. 發(fā)病時間
10. 就診醫(yī)院（如人民醫(yī)院、自行買藥、未就診等）
11. 血常規(guī)結(jié)果（如白細胞計數(shù)等）
12. 醫(yī)院診斷（如急性腸胃炎）
13. 是否痊愈
14. 痊愈日期
15. 是否發(fā)熱
16. 最高體溫（攝氏度）
17. 是否惡心
18. 嘔吐次數(shù)
19. 是否腹痛
20. 是否腹瀉
21. 腹瀉次數(shù)
22. 大便性狀（顏色＋形狀，如黃色水樣便）
更多問卷 復(fù)制此問卷