南寧市金凱路小學(xué)2025年秋季學(xué)期學(xué)生心理健康狀況調(diào)查（家長填寫）
您好！孩子的身心健康是我們共同的目標，為了讓學(xué)校更好地關(guān)注并幫助到孩子，希望您能根據(jù)了解到的真實狀況填寫，
問卷內(nèi)容僅用于數(shù)據(jù)統(tǒng)計，不會泄露隱私信息
。愿我們共同攜手，幫助孩子做好心理防護。感謝您的支持！
1.孩子的姓名
2.孩子的年級班級
一（1）
一（2）
一（3）
一（4）
一（5）
一（6）
一（7）
一（8）
一（9）
一（10）
二（1）
二（2）
二（3）
二（4）
二（5）
二（6）
二（7）
二（8）
二（9）
二（10）
二（11）
三（1）
三（2）
三（3）
三（4）
三（5）
三（6)
三（7）
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三（9）
三（10）
三（11）
四（1）
四（2）
四（3）
四（4）
四（5）
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四（8）
四（9）
五（1）
五（2）
五（3）
五（4）
五（5）
五（6）
五（7）
五（8）
六（1）
六（2）
六（3）
六（4）
六（5）
六（6）
3.孩子的性別
男
女
4.家長聯(lián)系方式
5.您孩子的家庭情況是否屬于留守兒童?
是
否
6.您的孩子家庭是否不完整?（因配偶一方或雙方死亡、遺棄、婚變（分居、離婚等）、離家不歸或失蹤而造成的殘缺不全的家庭）
是
否
7.您的孩子是否被醫(yī)院診斷為抑郁癥?（以醫(yī)院開的證明為依據(jù)）
是
否
8.您的孩子是否被醫(yī)院診斷為強迫癥?（以醫(yī)院開的證明為依據(jù)）
是
否
9.您的孩子是否被醫(yī)院診斷為焦慮癥?（以醫(yī)院開的證明為依據(jù)）
是
否
10.您的孩子是否被醫(yī)院診斷為神經(jīng)衰弱?（以醫(yī)院開的證明為依據(jù)）
是
否
11. 您的孩子是否被醫(yī)院診斷為恐怖癥?（以醫(yī)院開的證明為依據(jù)）
是
否
12.您的孩子是否被醫(yī)院診斷為精神病性障礙?（以醫(yī)院開的證明為依據(jù)）
是
否
13.您的孩子是否被醫(yī)院診斷為人格障礙?（以醫(yī)院開的證明為依據(jù)）
是
否
14.您的孩子是否被醫(yī)院診斷為反應(yīng)性精神障礙?（以醫(yī)院開的證明為依據(jù)）
是
否
15.您的孩子是否被醫(yī)院診斷為心理生理障礙?（以醫(yī)院開的證明為依據(jù)）
是
否
16.您的孩子是否被醫(yī)院診斷患有其他精神疾病?（以醫(yī)院開的證明為依據(jù)）
是
否
17.您的孩子是否有自殺傾向或行為?（以醫(yī)院開的證明為依據(jù)）
是
否
18.發(fā)現(xiàn)孩子的自殺傾向或行為，是否自殺危機干預(yù)成功或轉(zhuǎn)介成功?（如有此類情況請?zhí)顚懘祟}，沒有此類情況請?zhí)^）
是
否
19.您的孩子是否有嚴重自傷、自殘行為。
是
否
20.您的孩子是否有嚴重的暴力行為。
是
否
21.您的孩子是否遭遇家庭暴力。
是
否
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