免費(fèi)居家養(yǎng)老服務(wù)預(yù)約

1. 姓名：
2. 性別：

3. 老人手機(jī)號(hào)：___
家屬手機(jī)號(hào)：___
居住地址（單元門戶號(hào))：___
4. 居住類型
5.

慢性疾病

6. 特殊護(hù)理需求
7. 選擇上門日期
8. 備注其他特殊說(shuō)明
9. 預(yù)約人姓名：___
預(yù)約人與老人關(guān)系：___
電話：_______________
10. 選擇您需要的免費(fèi)服務(wù)類型
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