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暈厥小調(diào)查
姓名：
您的性別：
男
女
您的年齡段：
15歲以下
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：
您的家庭住址是:
您的地址所屬
農(nóng)村
城鎮(zhèn)
1. 您是否有暈厥家族史？
A 是
B 否
2. 您首次發(fā)生暈厥的年齡是？
3. 您過(guò)去一年內(nèi)暈厥的次數(shù)是？
A 1次
B 2次
C 3次
D4次
E5次及以上
4. 暈厥發(fā)作前是否有以下前驅(qū)癥狀？（可多選）
A 頭暈
B 視力模糊
C 惡心
D 出汗
E 心悸
F 其他（請(qǐng)說(shuō)明）
5. 您認(rèn)為暈厥的可能誘因有哪些？（可多選）
A 長(zhǎng)時(shí)間站立
B 情緒激動(dòng)
C 劇烈運(yùn)動(dòng)
D 疼痛刺激
E 饑餓/低血糖
F 環(huán)境悶熱
G 其他（請(qǐng)說(shuō)明）
6. 您是否患有以下基礎(chǔ)疾?。浚啥噙x）
A 高血壓
B 心臟病
C 糖尿病
D 癲癇
E 貧血
F 無(wú)
G 其他（請(qǐng)說(shuō)明）
7. 您當(dāng)前是否正在服用以下藥物？（可多選）
A 降壓藥
B 抗心律失常藥
C 抗抑郁藥
D 利尿劑
E 胰島素/降糖藥
F 無(wú)
G 其他（請(qǐng)說(shuō)明）
8. 暈厥發(fā)作后是否出現(xiàn)以下癥狀？（可多選）
A 意識(shí)模糊
B 肢體無(wú)力
C 頭痛
D 胸痛
E 無(wú)特殊癥狀
9. 以下哪些描述符合您暈厥發(fā)作時(shí)的情景？
是
否
不確定
意識(shí)完全喪失
伴有肢體抽搐
發(fā)作后迅速恢復(fù)
存在外傷風(fēng)險(xiǎn)
關(guān)閉
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