留守兒童心理健康調(diào)查
1. 你的性別
女
男
2. 你的年齡
5-8
9-12
13-16
3. 你的父母外出務(wù)工情況：
雙方外出半年以上
至少一方外出半年以上
無外出
4. 父母多久回家一次
一年以上
半年左右
幾個月一次
很少回來，不確定時間
5. 你多久與父母通一次電話或視頻
每天
每周1-2次
每月1次
幾乎不聯(lián)系
6. 你平時主要和誰生活在一起
爺爺奶奶/外公外婆
其他親戚
寄宿在學(xué)校
獨(dú)自一人（自我照料）
7. 你容易感到孤單
總是
經(jīng)常
偶爾
有時
從不
8. 你對自己有信心嗎
非常有
比較有
一般
不太有
完全沒有
9. 你覺得自己現(xiàn)在的性格更接近
活潑開朗
內(nèi)向安靜
敏感多慮
暴躁易怒
說不清楚
10. 當(dāng)你感到情緒不好時，通常會
獨(dú)自發(fā)呆
找同學(xué)/朋友聊天
玩手機(jī)/看電視
大哭一場
做其他事情轉(zhuǎn)移注意力
不知道怎么辦
11. 放學(xué)后，你最喜歡做的事情
寫作業(yè)
玩手機(jī)/看電視
找同學(xué)/朋友玩
看書/畫畫
幫家里干農(nóng)活/做家務(wù)
其他
12. 父母不在身邊，對你的學(xué)習(xí)有影響嗎
影響很大
有些影響
沒影響
說不清
13. 你對自己學(xué)習(xí)成績滿意嗎
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
很不滿意
14. 如果遇到學(xué)習(xí)困難，你會主動問老師或同學(xué)嗎
總是會
經(jīng)常會
偶爾會
很少會
不會
15. 你平常玩的朋友主要是
同班同學(xué)
鄰居小朋友
親戚家的孩子
很少有朋友
16. 你和照顧你的家人（如爺爺奶奶）想處愉快嗎
非常愉快
比較愉快
一般
不太愉快
很不愉快
17. 在學(xué)校你有好朋友嗎
有很多
有幾個
只有一個
幾乎沒有
18. 你覺得老師和同學(xué)關(guān)心你嗎
非常關(guān)心
比較關(guān)心
一般
不太關(guān)心
完全不關(guān)心
19. 你是否曾因“父母不在身邊”被他人嘲笑或欺負(fù)
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
20. 遇到困難時，你首先會告訴誰
爺爺奶奶等監(jiān)護(hù)人
老師
同學(xué)/朋友
父母（電話/視頻）
誰都不說
21. 你覺得自己需要得到誰的關(guān)心和支持
父母
老師
同學(xué)/朋友
其他親戚
不需要
22. 你覺得你的父母最不了解你的哪方面
學(xué)習(xí)壓力
交友情況
心里煩惱
興趣愛好
身體狀況
其他
23. 你希望父母如何支持你
多打電話關(guān)心我
常回家看我
給我買學(xué)習(xí)用品
多與老師溝通
其他
24. 你對自己未來生活有信心嗎
非常有信心
比較有信心
一般
不太有信心
很沒有信心
25. 你最大的愿望是什么（關(guān)于自己、家庭、學(xué)習(xí)、未來等等都可以）
26. 如果可以對父母說一句話，你最想說什么
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