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心理學(xué)生登記
1. 學(xué)生姓名
2. 性別
男
女
3. 族別
4. 年齡
5. 班級
6. 家長姓名及電話
7. 家庭住址
8. 是否特殊情況
留守
殘疾
單親
重組
其他
9. 是否是DS
是SS
是DS
均不是
10. 是否住宿
是
否
11. 宿舍號
12. 是否有醫(yī)院診斷
是
否
13. 就診地區(qū)
霍城縣江蘇醫(yī)院
伊寧市醫(yī)院
烏魯木齊地區(qū)醫(yī)院
其他
14. 診斷結(jié)果
15. 診斷時(shí)間
16. 學(xué)生現(xiàn)在基本情況
休學(xué)
隨班就讀并吃藥
隨班就讀并在校外做心理咨詢
隨班就讀經(jīng)常請假回家治療
已康復(fù)
其他
17. 父母情況
18. 已采取措施
班主任積極關(guān)注疏導(dǎo)
心理委員積極關(guān)注
鼓勵(lì)參加文體活動(dòng)
聯(lián)系家長溝通配合
心理老師輔導(dǎo)（個(gè)體或團(tuán)體）
家校社聯(lián)動(dòng)
轉(zhuǎn)介 （推薦到醫(yī)院就診）
其他
19. 班主任及電話
20. 請上傳圖片：醫(yī)院診斷證明
上傳圖片
識(shí)別內(nèi)容
關(guān)閉
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