學生情況調查了解表

各位家長，本次調查是出于對學生情況負責，了解學生身心健康，及時掌握學生情況，不會有任何其他不利影響，請各位家長對學生負責、對老師誠實，我們將對所有信息保密，為學生安全共同努力
1. 學生的班級？
2. 學生學號姓名，例：01張三
3. 學生是否患有醫(yī)生診斷的重大身體疾?。ㄈ缧呐K病、哮喘、糖尿病等）有，請具體填寫，若無，請?zhí)顚憻o？
4. 學生是否曾被醫(yī)生或專業(yè)人士診斷出有心理健康問題（如抑郁癥、焦慮癥等）？是否有表現(xiàn)出情緒失控，大吼大叫等非正常情緒宣泄狀況過，若有，請如實填寫，若無，請?zhí)顚憻o
5. 若學生患有重大身體疾病，具體涉及哪些系統(tǒng)？（可多選，如無請選“無”）
6.學生是否正在接受針對身體疾病的治療或服用相關藥物？
7. 學生是否曾因心理健康問題接受過專業(yè)幫助（如心理咨詢、心理治療等）？
8. 家長認為學生的身體健康狀況對學習和生活的影響程度如何？
9. 請選擇學生過去一年中出現(xiàn)過的身體不適癥狀（可多選，如無請選“無”）
  • 從未出現(xiàn)
  • 偶爾出現(xiàn)
  • 經(jīng)常出現(xiàn)
頭暈頭痛
胸悶氣短
失眠多夢
腹痛腹瀉
無
10. 請選擇學生過去一年中出現(xiàn)過的情緒狀態(tài)（可多選，如無請選“無”）
  • 從未出現(xiàn)
  • 偶爾出現(xiàn)
  • 經(jīng)常出現(xiàn)
情緒低落、興趣減退
緊張焦慮、坐立不安
易怒、情緒波動大
感到孤獨、無助
無
11. 請對以下方面對學生的困擾程度進行評價
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
身體疾病帶來的困擾
心理健康問題帶來的困擾
12. 當學生面臨健康相關問題時，學生通常會優(yōu)先向誰求助？（按優(yōu)先順序排序）
13. 家長希望學校為有健康問題的學生提供哪些支持？（可多選）
14. 請家長對以上信息作出誠信承諾，確保信息真實，為學生安全負責。承諾格式：學生班級+學生學號+家長姓名+學生姓名+親屬關系+身份證號+承諾確保以上信息全部真實，沒有隱瞞，若因弄虛作假導致的一切后果由本人承擔。例：9班，01號，張三，王五媽媽，身份證號xxxx，承諾確保以上信息全部真實，沒有隱瞞，若因弄虛作假導致的一切后果由本人承擔
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