新生入學(xué)信息統(tǒng)計(jì)
尊敬的家長(zhǎng):為了加深對(duì)學(xué)生的了解,更好地推動(dòng)家校合作,辛苦各位家長(zhǎng)填寫(xiě)以下問(wèn)卷。問(wèn)卷較長(zhǎng),請(qǐng)您耐心填寫(xiě),此問(wèn)卷不會(huì)公開(kāi),請(qǐng)您放心。如有問(wèn)題請(qǐng)私聊我,感謝您的配合與支持!
1. 學(xué)生姓名:
2. 性別:
男
女
3. 民族:
4. 學(xué)生出生日期:
5. 學(xué)生身份證號(hào)碼:
6. 學(xué)生戶籍所在地:(可查看戶口本首頁(yè))
7. 學(xué)生本人的手機(jī)號(hào)碼:
8. 現(xiàn)在的居住地址:(請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě)房號(hào),xx村xx號(hào)或xx樓xx單元xx樓)
9.
現(xiàn)居住地址附近是否有江河海域:(便于防溺水宣傳)
是
否
10. 父親姓名:
11. 學(xué)生父親出生年月:
12. 學(xué)生父親的身份證號(hào)碼:
13. 學(xué)生父親的手機(jī)號(hào)碼:
14. 母親姓名:
15. 學(xué)生母親出生年月:
16. 學(xué)生母親的身份證號(hào)碼:
17. 學(xué)生母親的手機(jī)號(hào)碼:
18. 學(xué)生的第一監(jiān)護(hù)人:(孩子在家的學(xué)習(xí)生活由誰(shuí)負(fù)責(zé),誰(shuí)就是第一監(jiān)護(hù)人)
父親
母親
爺爺
奶奶
外公
外婆
其他
19. 學(xué)生第一監(jiān)護(hù)人的姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話:
20. 是否為單親家庭:
是
否
21. 是否為留守兒童:(父母都外出工作的,不在本市,很久才回家一次的為留守兒童)
是
否
22. 學(xué)生家庭類型:
無(wú)特殊情況
低保戶
脫貧戶
建檔立卡戶
殘疾人士
特殊家庭困難(會(huì)主動(dòng)告知班主任)
23. 學(xué)生心理有無(wú)特殊情況:(請(qǐng)勿隱瞞,如實(shí)填寫(xiě)。填寫(xiě)內(nèi)容全部保密。沒(méi)有填無(wú)。)
24. 學(xué)生身體是否為特殊體質(zhì):(如哮喘、心臟病等等。請(qǐng)勿隱瞞,如實(shí)填寫(xiě)。填寫(xiě)內(nèi)容全部保密。沒(méi)有填無(wú)。)
25. 學(xué)生是否為團(tuán)員:
是
否
26. 學(xué)生入團(tuán)時(shí)間:(學(xué)生為團(tuán)員的請(qǐng)進(jìn)行填寫(xiě),沒(méi)有填無(wú))
27. 學(xué)生之前擔(dān)任過(guò)哪些職務(wù):(可多選)
班長(zhǎng)
學(xué)習(xí)委員
紀(jì)律委員
文藝委員
體育委員
勞動(dòng)委員
課代表(什么課的課代表)
宿舍長(zhǎng)
從未擔(dān)任過(guò)職位
28. 其他您想跟班主任留言的內(nèi)容,可以說(shuō)期待、注意事項(xiàng)、孩子品性、擔(dān)憂等。
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