兒童社會參與評估T2

尊敬的患者家屬,您好:
為了更好的幫助和促進您和病人的身心健康,特設(shè)計該調(diào)查問卷,本調(diào)查問卷沒有對錯之分,只為了了解您最真實的心理反應(yīng),為完善和豐富疾病相關(guān)的治療提供依據(jù)。您所填寫的內(nèi)容將絕對保密,研究結(jié)束后該問卷將銷毀,您不必有任何顧慮,請您如實填寫。真誠的感謝您的支持和配合,祝病人早日康復(fù)。
一般資料
1. 孩子的姓名或您的微信昵稱
2. 您孩子的性別是
3. 您孩子的年齡是
4. 孩子的疾病種類
5. 您孩子目前的病程是
6. 孩子是否返回學(xué)校上學(xué)?
7. 疾病是否復(fù)發(fā)
8. 您與患兒的關(guān)系
9. 您的年齡
10. 您的婚姻狀況
11. 您的文化程度
12. 您的居住地
13. 您的家庭人均月收入
B心理評估問卷一

請根據(jù)您孩子過去1個月的行為,對下面的各個題目請在相應(yīng)的數(shù)字上劃勾,以表明是否符合您的孩子的情況。




14.
  • 不符合
  • 有點符合
  • 完全符合
C1. 能體諒到別人的感受
C2. 不安定、過分活躍、不能長久安靜
C3. 經(jīng)常抱怨頭痛、肚子痛或身體不舒服
C4. 很樂意與別的小孩分享東西(糖果、玩具、鉛筆、等等)
C5. 經(jīng)常發(fā)脾氣或大吵大鬧
C6. 頗孤獨,比較多自己玩
C7. 一般來說,比較順從,通常是大人要求要做的都肯做
C8. 有很多擔憂,經(jīng)常表現(xiàn)出憂慮
C9. 如果有人受傷、不舒服或是生病,都很樂意提供幫助
C10. 經(jīng)常地坐立不安或躁動
C11. 至少有一個好朋友
C12. 經(jīng)常與別的小孩吵架或欺負其他小孩子
C13. 經(jīng)常不高興、情緒低落或哭泣
C14. 一般來說,受別的小孩所喜歡
C15. 容易分心,注意力不集
C16. 在新的情況下,會緊張或黏住大人,容易失去信心
C17. 對待年紀小的小孩和善
C18. 經(jīng)常撒謊或欺騙
C19. 受別的小孩作弄或欺負
C20. 經(jīng)常自愿的幫助別人(父母、老師或其他小孩)
C21. 做事前會想清楚
C22. 會從家里、學(xué)?;蚱渌胤酵禆|西
C23. 跟大人相處比跟小孩相處融洽
C24. 對很多事物感到害怕,容易受驚嚇
C25. 做事情能做到底,注意力持久
15.

這份問卷主要是想了解您在住院及康復(fù)期間的社會參與情況,請您依據(jù)您最近一周的情況如實填寫。

  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.我能主動參與學(xué)業(yè)知識學(xué)習(xí)。
2.我通過合適的方式(如面對面、線上等)參加與學(xué)習(xí)有關(guān)的活動。
3.我充分使用教育資源(如書本、網(wǎng)課、學(xué)習(xí)APP等)完成自己的學(xué)習(xí)任務(wù)。
4.我通過合適的方式(如面對面、線上等)與他人討論學(xué)習(xí)相關(guān)的事情。
5. 我主動與家人和親友保持融洽的關(guān)系。
6. 我同我的家人分享我的日常感受(如身體狀況、心理壓力等)。
7. 我會參與家庭事務(wù)的討論。
8.我主動和家人一起進行休閑娛樂活動(如玩玩具、看電視等)。
9.我會與同學(xué)/伙伴交流討論學(xué)業(yè)問題。
10.我會通過合適的方式(如面對面、社交媒體等)與朋友進行社交、游戲或活動。
11.我會和朋友分享我的日常心情(如身體狀況、心理壓力等)。
12.我會通過合適的方式(如面對面、社交媒體等)與朋友討論共同興趣。
13.在身體允許的情況下,我會進行適度的體育鍛煉。
14.當身心出現(xiàn)異常情況(如不適、發(fā)熱等)時,我會及時告知家人或醫(yī)護人員。
15.我會與他人(如家人或醫(yī)護人員)討論我的日常治療和康復(fù)進展。
16.我能夠合理安排與自身健康狀況相匹配的日?;顒?。
16. 本問卷共由 16 個條目, 每個條目下有“1~7” 七個數(shù)字選項, 其中 1 代表“非常不
確定”, 7 代表“非常確定”, 從小到大確定程度依次加深。 請在最能反映您的情況的數(shù)字上
畫圈。 注意, 本問卷不是詢問您是否一直在做這些事情, 而是詢問您目前有多么肯定自己能
夠做這些事情
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
 1. 我可以獨立地或在別人幫助下保持個人衛(wèi)生
2.我可以照顧好自己,避免發(fā)生意外
3. 我可以積極參與家務(wù)活。
4. 我可以與家人保持良好的關(guān)系。
5. 我可以在任何需要的時候離開我住的房子。
6. 我可以主動和別人建立良好的關(guān)系。
7. 我可以享受和朋友在一起的時光。
8. 我可以找到自己感興趣的休閑活動和愛好。
9. 我可以和對我很重要的人保持聯(lián)系。
10. 我能解決生活中出現(xiàn)的突發(fā)問題。
11. 我可以想象自己將來某個時間能回歸學(xué)校和社會生活。
12. 我能夠完成大部分我想做的事情。
13. 當學(xué)習(xí)一些新事物時, 我會堅持到底直到成功。
14. 當我想見某人時, 我會主動聯(lián)系。
15. 我能保持身心健康。
16. 我可以想象在將來能擁有一個充實的生活方式。
17.

為了了解你目前生活各方面的適應(yīng)情況及需要幫助的地方,以期針對性地解決你遇到的各類問題,我們設(shè)計了此量表。本次調(diào)查采用無記名方式,在過去一個月中,你在以下各方面的表現(xiàn)及具體情況是怎樣的,請你結(jié)合實際情況放心填寫!

  • 從來沒有
  • 幾乎沒有
  • 有時有
  • 經(jīng)常有
  • 一直有
1. 醫(yī)護人員給予我鼓勵、關(guān)懷和溫暖
2. 我因疾病所致的改變(如:脫發(fā)、皮膚瘀斑)而遭受他人異樣的眼光或不公平對待
3. 我渴望回歸學(xué)校學(xué)習(xí)
4. 我有戰(zhàn)勝白血病的信心
5. 我主動了解疾病相關(guān)知識
6. 我努力配合治療
7. 我能夠聽從父母或醫(yī)護人員的勸導(dǎo)
8. 生病以來,我容易生氣或發(fā)脾氣
9. 家人給予我極大的關(guān)心與支持
10. 我和同齡人在一起時感覺不自在
11. 我不愿與他人交流
12. 生病后,我容易分心/難以集中注意力
13. 生病后,我會打罵他人
14. 住院期間,我不想學(xué)習(xí)
15. 出院后,我不能控制自己玩手機的頻率
16. 醫(yī)保減輕了我的家庭經(jīng)濟負擔
17. 在長期、反復(fù)住院治療中,我不輕言放棄
18. 我跟父母關(guān)系融洽
19. 我不信任醫(yī)護人員
20. 我經(jīng)常獨處
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