第三組
1. 您的性別:
男
女
2. 姓名:
3. 您的年齡段:
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
18
4. 你吸煙嗎
不吸
偶爾
每天十支以下
每天10-20
每天20支以上
5. 你喝酒嗎
不喝
偶爾
每天兩瓶以下
經(jīng)常四瓶以上
每天喝白酒
6. 你排便規(guī)律嗎
1-2次一天
1次兩天
1次三天
三天以上1次
7. 你生活中有很難排解的重大變故嗎
沒有
事業(yè)上有
戀愛或婚姻上有
學(xué)業(yè)上有
8. 你晚上睡覺的時間
晚上8.00-10.00
晚上10.00-12.00
晚上12.00-凌晨2.00
9. 你的飲食口味傾向于
清淡
偏酸
偏辣
偏咸
偏香
偏甜
其他
10. 你偏食何種食物
素食
豬肉
牛肉
羊肉
魚蝦
其他
11. 你平均每天主食能吃多少
300-400克
200-300克
400克以上
100-200克
50-100克
12. 你吃動物內(nèi)臟的情況
天天吃
每周三次以上
每周兩次以下
基本不吃
13. 你烹制新鮮蔬菜通常有哪種情況
先洗后切
切斷或切的很碎
下過之前用水浸泡
熱水煮過才吃其他
14. 你的長期飲用水是哪種
礦泉水
過濾自來水
普通的白開水
純凈水
15. 你常吃煎炸食品嘛
不吃
偶爾
1次/周
2次/周
16. 你喜歡的飲料
茶水
純果汁
咖啡
碳酸飲料
無碳酸含糖飲料
其他
17. 你經(jīng)常吃燒烤食品嘛
不吃
1次/月
1次/周
2次/周
每天都吃
18. 你經(jīng)常吃蔥蒜類蔬菜嗎(包括洋蔥)
每天
經(jīng)常
有時
很少
19. 你存在睡眠困擾嗎
不存在
覺輕夢多
不易入睡
經(jīng)常早醒
半夜醒來很難入睡
20. 你有多汗問題嗎
體胖活動易出汗
陣發(fā)性出汗
情緒激動時出汗
身體片面性出汗
21. 你有下列疾病嗎
無
經(jīng)常感冒
便秘
骨質(zhì)疏松
高血壓
高血脂
貧血
脂肪肝
糖尿病
肥胖癥
月經(jīng)紊亂
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